FORM MANUAL VISA AMERIKA SERIKAT

InformasiDatapribadi
1. Namalengkap :
2. Namalainyangpernahdigunakan
3.Statuspernikahan :

4. No.KTP :
5. SocialSecurityNumber
6.Alamat lengkap tempat tinggal saat
ini:7.Alamatlengkapsuratmenyurat :
8. No.HP :
9. NomorTlplain :
10. No.TlpKantor :
11. Email :

12. AkunFacebook :
13. AkunInstagram :
14. AkunTwitter :
15. AkunYoutube :

InformasiPerjalanan
16. Tujuankunjungan :
17. Tanggaltibayangdirencanakan :
18.Durasi kunjungan yang
direncanakan:19.Alamattinggalygdirencanak
an :

20.Nama lengkap yg membiayai

perjalanan:21.Hubungandengananda :
22.Alamat tinggal membiayai
perjalanan:23.No.Telpmembiayaiperjalanan :
24. Email membiayaiperjalanan :

25. Orang yang berpergian bersama

anda:26.Hubungandengananda :

InformasiKunjungankeUSAsebelumnya
27.Tanggal kunjungan ke US
sebelumnya:28.Durasikunjungansebelumnya
:
29.Nomor SIM US yang pernah
dimiliki:30.Negarabagianyangmengeluarkan :

31.TanggalIssuedvisaUSsebelumnya :
32.NomorVisaUSsebelumnya :
33. JenisVisaUSSebelumnya :
34. Negarayangmengeluarkan :
35.Apakah anda pernah diambil
sidikjari:36.ApakahvisaUSandapernahhilang :
37.Apakah visa US anda pernah
dibatalkan:38.Apakah visa US anda pernah
ditolak:39.Jika pernah Kapan dimana dan
kenapa:40.Apakah pernah mengisi petisi
Imigrant:41.Apakahpasporandapernahhilang
:
InformasiKontakdiUS
42. Namalengkap :
43. Namainstansi/perusahaan :
44. Alamatlengkap :
45. No.tlp :
46. Email :
47. Hubungandengananda :

Informasikeluarga
48. Namalengkapayahkandung :
49. Tanggallahirayahkandung :
50. ApakahayahandaberadadiUS :
51. Namalengkapibukandung :
52. Tanggallahiribukandung :
53. ApakahibuandaberadadiUS :

54. Nama lengkap keluarga yg berada di

US:55.Status keimigrasian/izin tinggal di
US:56.Hubungandengananda :

InformasiPasangan
57.NamalengkapPasangan :58.Tem
pattanggallahirpasangananda :59.Kwa
rganegaraanpasangananda:

60.Nama lengkap mantan pasangan

anda:61.Tmpt tgl lahir mantan pasangan
anda:62.Kwarganegaraan mantanpasangan
anda:63.Tanggaldantempatdulumenikah :
64.Tgl dan tmpt
bercerai/dimakamkan:65.Alasanbercerai :

InformasiProfesi/Pekerjaan
66. Jabatan/profesisaatini :
67. NamaKantor/sekolah :
68. Alamatkantor/Sekolah :
69. No.telpkantor/sekolah :
70. Tanggalmulaibekerja/Sekolah :
71. Penghasilanperbulan :
72.Jelaskantugasdanwewenanganda :

InformasiPekerjaansebelumnya
73. Jabatan/profesisebelumnya :
74. NamaKantor :
75. Alamatkantor :
76. No.telpkantor :
77. Tanggalmulai bekerja :
78. Tanggalmangakhiripekerjaan :
79.Nama lengkap Supervisor/atasan
anda:80.Jelaskantugasdanwewenanganda
:
InformasiPendidikan
81. NamasekolahSMP :
82. Alamatsekolah :
83. Tanggalmasuk :
84. Tanggallulus :

85. NamasekolahSMA :
86. Alamatsekolah :
87. Tanggalmasuk :
88. Tanggallulus :

89. NamaUniversitasS1 :
90. AlamatUniversitas :
91. Tanggalmasuk :
92. Tanggallulus :
93. Jurusan/bidangstudi :

94. NamaUniversitasS2 :
95. AlamatUniversitas :
96. Tanggalmasuk :
97. Tanggallulus :
98. Jurusan/bidangstudi :

99. NamaUniversitasS3 :
100. AlamatUniversitas :
101. Tanggalmasuk :
102. Tanggallulus :
103. Jurusan/bidangstudi :

InformasiLainnya
104. Negaraygdikunjungi5tahunterakhir :
105. Apakahpernahbertugasdimiliter :
106. Apakahmempunyaikeahliansenjata :
107. Apakahpernahmelanggarhukum :
108. Apakahpernahdideportasi negaralain:
109. Apakahmelebihibataswkttinggal diUS:
110. Apakah Anda pernah bersekolah di sekolah dasar negeri dengan status pelajar (P) atau sekolah menengah
negerisetelahtanggal30November1996tanpamengganti biayasekolah: