TANAH LAUT

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBANG ULANG
KM 50 Kecamatam Tambang Ulang Kode Pos 70854
Jln.A Yani

Rabu, 02 Februnri 2022

No 090/030/PKM-TBU/2022 Kepnda
Yth. Kepala Perwakilan Provinsi Kalsel
Lampiran
Perihal Surat P'emyatann atas Badan Pemeriksa Kcuangan RI

Kepemilikan Rckening di Banjarbaru

Kami memberikan surat penyataan ini sehubungan dengan pemeriksaan Badan Pemeriksa Keuangan

Indonesia Perwakilan Provinsi Kalimantan Sclatan pada Pemerintah Kabupaten Tanah Iaut
Republik
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2021, Pemerintah Kabupaten/Dinas
Kesechatan Badan BLUD UPT. Puskesmas Tambang UIang hanya memiliki Dua (2) rekening yang terbagi
di dalam I bank. dengan rincian sebagai berikut:

Nama Dibuka Saldo p Saldo per Status

No. Nama Bank No Rekening aktntdk
Rekening Sejak Des 2020
1 Januai 2021 akt
1 Bank Kalsel Rekening Kas 039.00.04.00101.3 Mei 2021 270.376.192 Aktif

Puskeso
Olang

Agustus Aktit
Bank Kalsel Rekening Kas 039.00.04.00104.9
BPP 2021
Puskesmas
Tambang9
Uiang

Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah di luar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian dari rekening kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila permyataan yang kami buat ini tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Tambang Ulang, 02 Februari 2022

KEPALAPUSKESMAS TAMBANG
KABUPAT LANGG
BUATENTANAH LAUT

BLUb
P5ESHAS TANEAN
trAULIACHMAN
Penau I I d
NIP:198305 1201411To1