SURAT PERNYATAAN
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : SITIYUMAROH, S. Pd
‘Tempat dan tanggal lahir —_: Kediri, 8 Desember 1987
Agama : Islam
Jabatan yang dilamar Abli Pertama - Guru Kelas
Alamat : Dsn. Harjobinangun RT.003 RW.005 Desa. Tegowangi Kec.
Plemahan Kab. Kediri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1
eae
Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milk Daerah.
Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPK, atau Anggota TN/POLRI.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politi atau terlibat politi praktis.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah
Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kediri,
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti peryataan saya ini tidak benar.
Kediri, 20-04- 2023
‘Yang membuat pernyataan,
SITI YUMAROH, S. Pd