KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor:13-1164767 DAERAH JAWA TIMUR RESORT KEDIRI 2 B: 14 a eTERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCKIYANMAS/ {5 #/IVIYAN.2.3/2023/INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa : This isto certity that Nama FIQIH KARTIKA MUKTI Name dens kelamin PEREMPUAN Kebangsaan Seamer INDONESIA Agama IsLaM Religion ‘Tempat dental lahic PONOROGO, 7 JULI 1991 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang JL. GATOT KOCO NO. 68 RT 003, RW 018, DESA GEDANGSEWU, KEC. Current address PARE, KA\ PROV. JAWA TIMUR Pekeriaan GURU \ Occupation “ ~—a > Nomor Kartu Tanda Penduduk Viagr\0008 ® ea 3506174707910006 Nomor Paspor/ KFFAS/ KITAR* Paspport/ KFAS/KFFAP number Rumus sidik jar Fingerprints Formula hinaga saat dike vere of by Existing Police record 4 the bearer hereof proves not to be i selama ia berada di Indonesiadai > = uring hisiher stay in Indonesia from + 7 JULI 1994 x 48 APRIL 2023 Keterangan ini iberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant oluk keperluanimeniu” PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK PEMERINTAH KAB. KEDIRI For the purpose Berlaku dari tanggal cage 48 APRIL 2023 See 18 OKTOBER 2023 Dikeluarkan di : Pare Issued In 18 APRIL 2023, POLISIAN RESOR KEDIRI I the future i concemed involved in the crime! olations. SKCK i dootared inva. *) core yong tidak per PURWO NUGROHO, S.H. AJUN KOMISARIS POLIS] NRP 79040172