Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Bendel Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banjarnegara
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di,
SIPB
Banjarnegara

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah
ini
Nama : FARHAH FATHUL HASANAH, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Banjarnegara, 13 Nopemeber 1974
Alamat Praktik 1 : UPTD Puskesmas Sigaluh 1, Kec. Sigaluh,
Kab.Banjarnegara.
Alamat Praktik 2 : Desa Cendana RT 01 RW 01, Kec/Kab. Banjarnegara
Jabatan dalam IBI : Anggota IBI Ranting Banjarnegara 2

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/Menkes/Per/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dan sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami
lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dan di legalisasi asli

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP yang masih berlaku
4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
5. Foto copy Setifikat Pelatihan (APN/CTU)
6. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik dan denah tempat praktik
7. Surat Pernyataan sanggup dibina oleh Puskesmas tempat praktik/ atasan langsung
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas tempat praktik
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Banjarnegara, 10 Oktober 2022

Pemohon

Farhah Fathul Hasanah, Amd. Keb