PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BANJARNEGARA
Jln. Samiaji No 7, Kutabanjarnegara, Banjarnegara Telp 081225466489/0813268681579

REKOMENDASI UNTUK IJIN PRAKTIK BIDAN

Nomor : ........../IBI Cab. BNA/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Banjarnegara
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat Tinggal :
Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
No STR :
No KTA :
Jabatan dalam IBI : Anggota

Adalah benar anggota IBI Cabang Banjarnegara, berdasarkan pengetahuan kami terhadap kemampuan
ilmu kebidanan dan pelaksanaan kode etik kebidanan, maka kami PC IBI Banjarnegara tidak keberatan
apabila yang bersangkutan diberikan Surat Izin Praktik Bidan/SIPB selama kurun waktu sesuai masa
berlaku STR .

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara,………….2022

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KAB. BANJARNEGARA

SITI ZULAIKAH, S.SiT

KETUA