Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Bendel Kepala Dinas Tenaga Kerja,Penanaman Modal dan

Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjarnegara
Perihal : Permohonan SIPB Di,
Banjarnegara

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : FARHAH AFTHUL HASANAH, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Banjarnegara, 13 Nopember 1974
Alamat Praktik 1 : UPTD Puskesmas Sigaluh 1, Sigaluh, Banjarnegara
Alamat Praktik 2 : Desa Cendana RT 01 RW 01, Kec/Kab. Banjarnegara
Jabatan dalam IBI : Anggota IBI Ranting Banjarnegara 2

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/Menkes/Per/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) dan sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP yang masih berlaku
4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
7. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Banjarnegara, 10 Oktober 2022

Pemohon

Meterai 10000

Farhah Fathul Hasanah, Amd.Keb

Tembusan : Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara