YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG (UNISSULA)

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Telp.(024) 6583584 (8 Sal) Fax.(024) 6582455
email: informasi@unissula.ac.id web : www.unissula.ac.id

Fakultas Bismillah Membangun Generasi Khaira

Kedokteran Ummah

Surat Pernyataan

Kepada Yth :
Ka. Prodi Profesi Dokter FK UNISSULA
Di Semarang

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dita Oktaviani Ayuningtyas

NIM : 30101607638

Menyatakan bahwa selama mengikuti kepaniteraan klinik saya bersedia mematuhi

tata tertib yang sudah ditetapkan oleh kepaniteraan klinik FK UNISSULA. Apabila
dikemudian hari terjadi pelanggaran, saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai
aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Semarang, 20 Oktober 2020

Mengetahui
Ka.Prodi PSPD Pemohon
FK Unissula semarang

dr Ika Rosdiana, Sp KFR (Dita Oktaviani Ayuningtyas)