KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA …….
Alamat: …….
Telepon …….. Email ………..
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA ……
KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA …..
*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan.
(……………………………)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
DESA MRAGEL
KECAMATAN SUKORAME
KABUPATEN LAMONGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024
(LAYINATUSIPAH)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM
Materai
Rp 10.000,-
( LAYINATUSIPAH )
Foto 4x6
1. Nama : LAYINATUSIPAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Lamongan,18 juli 1988/34 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Alamat : Dusun jatimalang Ds Mragel
6. NIK : 3524015807880001
7. Nomor Kartu Keluarga : 3524010704170002
8. Status Perkawinan : sudah
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Suami : Sutrisno
c. Jumlah Anak :1
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN MRAGEL Tahun 1994 - 2000
b. SMP : SLTPN 1 SUKORAME Tahun 2000 - 2003
c. SMA/SMK : SMAN 1 KEDUNGADEM Tahun 2003 - 2006
d. Diploma : -
e. Sarjana : UNMUH JEMBER Tahun 2012 - 2015
f. Magister :- ………-……. Tahun
g. Doktor :- ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : -, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : -, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : -, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : -, ……….. Tahun
( LAYINATUSIPAH )
* Kosongkan jika tidak diketahui
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilu Tahun ……..
PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024