KOL KARS MEDICATION ERROR DAN MEDICATION SAFETY DI RUMAH SAKIT

HARI JUMAT TANGGAL 14 APRIL 2023

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes, FISQua

1
 CV : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,
MM, MHKes, FISQua Lahir :
Magelang
5 Nov 1943

Pendididkan.
• FK Universitas Kristen Indonesia, 1970
• Konsultan Nefrologi, PERNEFRI-Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
• Magister Manajemen, Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
• Magister Hukum Kesehatan Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
• Fellowship of The International Society for Quality in Health Care, 2020
Jabatan.
• Ketua Bidang Penelitian & Pengembangan KARS sejak th 2014
• Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
• Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015, 2016-2018,
2018-2020 Wakil Ketua KNKP
• Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005. Ketua IKPRS-
Institut Keselamatan Pasien RS sejak th 2012
• Ketua Dewan Pakar IMPPI-Ikatan Manajer Pelayanan Pasien Indonesia sejak 2020
2
 CV : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Pengalaman kerja.
• Surveior KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
• Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
• Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
• Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
• Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
• Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
• Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
• Penghargaan :
• *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
• *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.

3
Keselamatan Pasien RS

WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Aplikasi Pelaporan IKP RS Ke KNKP

Penutup
 Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Edit 7 Mei 2022

(67 %) (59 %)

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
 P roses S u r vei

Starkes + Instrumen KARS

(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1128/2022 Ttg Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 13 April 2022)

EP dgn Multi-komponen: a.l.

1. Pahami “Sistem” dari R+D+W, R+D dsb..
substansi yg sedang dinilai.
2. Dgn Proporsi beri Skor
pada EP terkait.

• 10= > 80%, • Tidak Terakreditasi:

• 5 = <80%-20% / <80%-50%, - SKP < 70%
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
• 0 = <50% / <20%. - < 8 Bab @ 80%
 “Ekosistem”
Patient Safety RS
The Indonesian Experience …Banyak pintu masuk
untuk meningkatkan
WHO ASHRM-TbPSCRM Keselamatan Pasien…

WHO GPSAP 2021-2030:

“Tidak ada seorangpun dirugikan”
7 Dimensi Implementasi PCC

(Sumber: WHO GPSAP, ASHRM. TbPSCRM,

Starkes, Istak, PMK 11/2017, PMK 66/2016) *Kegiatan Yan /
Kegiatan Kerja-K3
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
Hospital Patient Safety Pathway WHO : Quality in Healthcare Healthcare
“The Indonesian Way” 7 Dimension Risk Mgt
8 Risk Domains

• 7 dimensi
• Program Mutu
• Indikator Mutu

WHO Global Patient Safety

Action Plan 2021-2030

Budaya Mutu
Quality Culture

RS
Hospital
Risk
Safety Culture & Culture

PMK 11/2017
→ Prinsip2 KP
• 7 Standar KP
7 Pemandu KPRS
• 7 langkah menuju KP
• 6 Sasaran KP Kerangka Kerja
Komprehensif KPRS
• Pelaporan IKP
(Nico Lumenta, 2022)
 3*

4*

1* 2*
 WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension

7 2 1.Efektif 2.Safe 3.Berorientasi pasien

6 3

5 4

4.Tepat waktu 5. Adil 6.Terintegrasi 7.Efisien

(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and
11
strategy to improve quality of care, 2018. (https://www.who.int/health-topics/quality-of-care#tab=tab_1)
 Risk Management in Healthcare
8 Domains

American Society for

Healthcare Risk Management -
ASHRM

(What Is Risk Management in Healthcare?, NEJM Catalyst, (Donaldson, L, Ricciardi, W, Sheridan, S, Tartaglia, R : Textbook12of Patient
2018. (https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0197)) Safety and Clinical Risk Management, Springer, 2021)
 Overview Manajemen Risiko & Laporan Insiden Terintegrasi
Dalam Starkes – ISK (Instrumen Survei-akreditasi KARS)

Standar PMKP 11.

Standar TKRS 14. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di RS.
Program manajemen risiko yang
Std PMKP 8. RS mengembangkan Sistem pelaporan dan
terintegrasi digunakan untuk mencegah pembelajaran keselamatan pasien di RS (SP2KP-RS).
terjadinya cedera dan kerugian di RS.
Risk
Standar MFK. Register
B. Keselamatan; C. Keamanan; D.
Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
dan beracun (B3); E. Proteksi kebakaran; H.
Penanganan kedaruratan dan bencana; I.
Konstruksi dan renovasi;

13
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
Insiden dalam 2 perspektif:
1. Patient Safety: WHO → semua SDM
2. SMK3: Pekerja dan yg lain,
→ semua SDM

HVA, PCRA,
ICRA, FSRA

Pelaporan Insiden:
Pelaporan Insiden: ➢ PP 50/2012 ttg
➢ UU 44/2009 Ps 43 Penerapan SMK3
➢ PMK 11/2017 Ps 19 ➢ PMK 52/2018 ttg K3 di
➢ Std PMKP 8 & 9 Fasyankes
➢ MFK 7 EP 6 ➢ PMK 66/ 2016, ttg K3RS
➢ Std MFK 3, 4

(Nico Lumenta, KARS, 2022)

❑ KMK No 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Ttg
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
❑ PP No 50/2012 Ttg Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
❑ PMK No 66/ 2016, Ttg Keselamatan & Kesehatan
Kerja Rumah Sakit
❑ PMK No 52/ 2018, Ttg Keselamatan & Kesehatan
Kerja di Fasyankes
❑ PMK No 25/ 2019 Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi Di Lingkungan KemKes
 Proses manajemen risiko meliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
Program Manajemen Risiko b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko
harus disusun setiap tahun berdasarkan daftar pada poin a – e
risiko yg diprioritaskan dalam profil risiko d) Analisa risiko.
meliputi:
e) Evaluasi risiko.
I. Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
f) Penanganan risiko.
II. Integrasi manajemen risiko di RS.
g) Pemantauan risiko.
III. Pelaporan kegiatan program
manajemen risiko. Kategori Risiko:
IV. Pengelolaan klaim tuntutan yang a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
dapat menyebabkan tuntutan. b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap
hukum dan peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra RS yang dirasakan
oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana
strategis termasuk tujuan strategis RS);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
16
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

Gambaran Umum

➢ Pengaturan Standar Pelayanan Kefarmasian di RS bertujuan untuk:

1. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
2. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
3. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam rangka
keselamatan pasien (patient safety).

➢ Kejadian kesalahan obat (medication error) merupakan penyebab utama cedera pada
pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, RS harus
berupaya mengurangi terjadinya kesalahan obat dengan membuat system pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman (medication safety).
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

WHO (2021): Insiden Keselamatan Pasien →

tidak hanya pasien, semua orang di Fasyankes
 What is patient safety?
• Vision: A world in which no one is harmed
in health care, and every patient receives
safe and respectful care, every time,
everywhere.
• Patient safety is a framework of organized
activities that creates cultures, processes,
procedures, behaviours, technologies and
environments in health care that
consistently and sustainably lower risks,
reduce the occurrence of avoidable harm,
make error less likely and reduce its impact
when it does occur..
• Dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan dalam
pelayanan kesehatan, dan setiap pasien menerima pelayanan
yg aman dan hormat, setiap saat, di mana saja.
• Keselamatan pasien adalah
✓ kerangka kerja kegiatan terorganisir
✓ yg menciptakan budaya, proses, prosedur, perilaku,
teknologi dan lingkungan dalam pelayanan kesehatan
✓ secara konsisten dan berkelanjutan menurunkan risiko,
mengurangi terjadinya bahaya yang dapat dihindari,
membuat kesalahan lebih kecil kemungkinannya dan
mengurangi dampaknya ketika itu terjadi. ..
(*https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/about,
*Global Patient Safety Action Plan 2021–2030, Towards Eliminating Avoidable Harm in Health care, 2021)

2000 : To err is human.
Building a safer health
system
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien & wajib dilaksanakan oleh
Manajemen Risiko Klinis, Rumah Sakit
telah diikuti hampir 1900
Staf RS (Dr, Perawat, dll)
dari + 250 RS seluruh
Indonesia

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on
2001 :Crossing the 1 Juni 2005, PERSI “Patients for Patient Safety”
Quality Chasm: A membentuk badan Jakarta Declaration
Hippocrates
New Health System nasional : KKPRS Jakarta, Hotel Four Seasons, Std Akr RS 2012
(460-335 BC). 19 July 2007 → KPRS
for the 21st Century
KemKes : KNKP
2022
Juli 2012 Starkes

Primum, non nocere” 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2017 2020 2021
(“First, do no harm”)

2011 : World
Patient
PMK 1691/2011 Safety
ttg KPRS Day
21 Agustus 2005 Pencanangan 17-09-2020
Gerakan Keselamatan Pasien 2017 :
2008 :
oleh Menteri Kesehatan RI,
Keselamatan Pasien PMK 11/2017 ttg
di Jakarta GPSAP
RS telah mulai di Keselamatan Global
Florence Nightingale 2004, 27 Oktober : WHO Akreditasi oleh Pasien Patient
memimpin gerakan KARS Safety
keselamatan pasien 21 Agustus = Action
Hari Plan
dengan membentuk : 2006, KKI : Standar Keselamatan 2021-2030
World Alliance for Kompetensi Dokter : Pasien
Patient Safety, sekarang Keselamatan Pasien Nasional
“WHO Patient Safety” 20
21 Agustus 2021 :

1. Peluncuran Buku Patient

Safety Harga Mati
2. Pengajuan Hari
Keselamatan Pasien
Nasional (HKPN)

21
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Oleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional PERSI

21 Agustus 2005, JCC
 Regulatory Framework

1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. PMK No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. KepMen no HK.01.07/MENKES/503/2020 Ttg Komite
Nasional Keselamatan Pasien

23
 Kerangka Kerja Komprehensif
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO, IOM, NPSA)

•241
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
▪ Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
▪ Diagnostik
Pasien Pasien
▪ Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 25
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
26
 2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* 10 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

27
2.

28
 Pelaporan Insiden KP
Upaya Diagnostik & Solusi
3.
1. •Risk Grading Matrix
Patient
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar

29
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

30
 4.
5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt mengakibatkan
Insiden Keselamatan Pasien atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
2 Hasil / Dampak seharusnya terjadi.
pd Pasien

KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable Negligence,dsb
– risk, dsb
31
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
▪ Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
▪ Diagnostik
Pasien Pasien
▪ Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 32
 WHO Patient Safety
PROGRAMME OF WORK 2008 – 2009
Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2. Patients for Patient Safety
3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist, Medication Safety
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)
 • The NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre
(PSTRC)
• is part of the National Institute for
Health Research and
• is a collaboration between Imperial
College London and
• Imperial College Healthcare NHS
Trust

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)

However, there is no simple solution to improve safety, and
no single intervention implemented in isolation will fully
address the issue. This report highlights four pillars of a
safety strategy:
1. A systems approach. The approach to reduce harm
must be integrated and implemented at the system
level.
2. Culture counts. Health systems and organisations
must truly prioritise quality and safety through an
inspiring vision and positive reinforcement, not
through blame and punishment.
3. Patients as true partners. Healthcare organisations
must involve patients and staff in safety as part of the
solution, not simply as victims or culprits.
4. Bias towards action. Interventions should be based
on robust evidence. However, when evidence is
lacking or still emerging, providers should proceed
with cautious, reasoned decision-making rather than
inaction.
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
EXECUTIVE SUMMARY
Namun, tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan
tidak ada intervensi tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan
sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini menyoroti empat pilar
strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus
diintegrasikan dan diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-
benar mengutamakan kualitas dan keselamatan melalui penglihatan
yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui kesalahan dan
hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan
pasien dan staf dalam keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak
hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat.
Namun, ketika bukti kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus
melanjutkan dengan hati-hati, mengambil keputusan yang beralasan
daripada tidak bertindak.
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

Vision Visi
A world in which Dunia di mana tidak
no one is harmed ada seorangpun
in health care, dirugikan dalam
and every patient pelayanan kesehatan,
receives safe and dan setiap pasien
respectful care, menerima pelayanan
every time, yg aman dan hormat,
everywhere. setiap saat, di mana
saja.

37
 Visi
Vision:A world in which no
Sebuah dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan
one is harmed in health care,
and every patient receives
dalam pelayanan kesehatan, dan setiap pasien
safe and respectful care, menerima pelayanan yg aman dan hormat, setiap saat,
every time, everywhere.
di mana saja.

Goal:Achieve the
maximum possible
reduction in avoidable
harm due to unsafe
health care globally.
Mission:Drive forward
policies and actions,
based on science, patient
experience, system
design and partnerships,
to eliminate all sources of
avoidable risk and harm
to patients and health
workers.
Misi
Mendorong kebijakan dan tindakan, berdasarkan
sains, pengalaman pasien, desain sistem dan
kemitraan, untuk menghilangkan semua sumber risiko
dan bahaya yg dapat dihindari, pada pasien dan
petugas kesehatan.

Tujuan
Capai pengurangan semaksimal mungkin bahaya yg
bisa dihindari pada pelayanan kesehatan yg tidak aman
secara global.

38
7 Strategic Objectives @ 5 Spesific Strategy GPSAP 2021-2030
 Reporting systems for non-medical events
❑ Aviation
•Aviation safety reporting system (ASRS)
•Aviation safety airways program (ASAP)
•Air Altitude Awareness Program
•Canadian aviation safety reporting system (CASRS)
•British Airways safety information system (BASIS)Air safety report (ASR)Confidential human factors
reporting program (CHFRP)Special event search and master analysis (SESMA)
•Human factors failure analysis classification system (HFACS)
❑ NASA
•Safety reporting system
❑ Petrochemical processing, steel production
•Prevention and recovery information system for monitoring and analysis (PRISMA)
❑ Nuclear (nuclear power and radiopharmaceutical industries)
•Licensing event reports (LER)Human performance information systems (HPIS)Human factors
information system (HFIS)
•Nuclear Regulatory Commission allegations systems process (NRCAS) (38 hal)
•Diagnostic misadministration reports—regulatory information distribution system (RIDS)

(Barach,P & Small SD.. Reporting and preventing medical mishaps: lessons
from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000; 320:759-763)
 DASAR
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan
angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan
pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi
sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 →
Peraturan Menteri
PMK 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien

Pasal 19
(1)Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada
Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.
(2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah dilakukan
analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas
pelayanan kesehatan.
(3) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan un tuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming).
(4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak
berhak.
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

Gambaran Umum

➢ Pengaturan Standar Pelayanan Kefarmasian di RS bertujuan untuk:

1. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
2. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
3. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam rangka
keselamatan pasien (patient safety).

➢ Kejadian kesalahan obat (medication error) merupakan penyebab utama cedera pada
pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, RS harus
berupaya mengurangi terjadinya kesalahan obat dengan membuat system pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman (medication safety).
 SEMILA
Standar PMKP 8. Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
Maksud dan Tujuan PMKP 8
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di RS (SP2KP-RS). tsb meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian
yg tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi
potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) baik internal maupun eksternal,
grading matriks risiko serta investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading tsb.
RS berpartisipasi untuk melaporkan IKP yg telah dilakukan investigasi dan Analisa serta dilakukan pembelajaran ke KNKP
sesuai peraturan perUUan yg berlaku.
IKP merupakan suatu kejadian yg tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management
problem/CMP) atau kondisi yg berhubungan dengan lingkungan di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service
delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Kejadian keselamatan pasien
dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan
alat, atau kesalahan manusia.
Definisi KTD, KTC, KNC, dan KPCS, yang didefinisikan sbb:
a) KTD adalah IKP yang menyebabkan cedera pada pasien. b) KTC adalah IKP yang sudah terpapar pada pasien namun
tidak menyebabkan cedera. c) KNC (near-miss atau hampir cedera) adanya IKP yang belum terpapar pada pasien.
d) KPCS adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yg berpotensi menyebabkan
kejadian sentinel. e) Kejadian Sentinel adalah …..
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yg tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yg
mendasarinya yg terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis IKP yg harus dilaporkan yg
menyebabkan terjadinya hal-hal sbb:
a) Kematian. b) Cedera permanen. c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
- Cedera permanen adalah dampak yg dialami pasien yg bersifat ireversibel akibat insiden yg dialaminya misalnya
kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
- Cedera berat yg bersifat sementara adalah cedera yg bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yg berlangsung dalam
suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tsb mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yg lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yg lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yg lebih tinggi karena adanya kondisi yg mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau
tata laksana untuk menanggulangi kondisi tsb.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yg sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yg selalu memiliki staf sepanjang
hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD RS; b) Kematian bayi cukup bulan yg tidak
diantisipasi; c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yg salah; d) Penculikan pasien yg sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan pelayanan; e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yg selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tsb; f) Reaksi transfusi hemolitik yg melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya); g) Pemerkosaan, kekerasan …..
g) Pemerkosaan, kekerasan (yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan pasien yg sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan RS;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan RS;
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yg salah, atau menggunakan
prosedur yg salah (secara tidak sengaja); j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi; k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL); l) Fluoroskopi
berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh
yg salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yg direncanakan; m) Kebakaran, lidah api, atau
asap, uap panas, atau pijaran yg tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien; n) Semua kematian ibu
intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian2 lainnya seperti yg disyaratkan
dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh RS untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian sentinel. Semua
kejadian yg memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu
kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
Standar PMKP 9. Data laporan IKP selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau
variasi yg tidak diinginkan.
Figure 1: Venn diagram representing Institute of Medicine terminology

Keseluruhan Episode Asuhan Pasien

Semua Error
KTD
KTD Yang (KTD Non
Dapat Dicegah Error)
KNC (KTD Yang
Tidak Dapat
Lalai/Negligent Dicegah)
KTD

KPC

(Gray,A :Adverse events and the National Health Service, an economic perspective,
report to the National Patient Safety Agency , November 2003)
53
 *KTD1
*Sentinel2 *KTC3
*KNC4

(*KPC5)
54
(Donaldson, L et.al : Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems, WHO, 2020)
 55
(Donaldson, L et.al : Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems, WHO, 2020)
Memroses laporan insiden
keselamatan pasien

(Donaldson, L et.al : Patient Safety Incident

Reporting and Learning Systems, WHO, 2020)
X

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016)
Y

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016)
❑ KMK No 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Ttg
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
❑ PP No 50/2012 Ttg Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
❑ PMK No 66/ 2016, Ttg Keselamatan & Kesehatan
Kerja Rumah Sakit
❑ PMK No 52/ 2018, Ttg Keselamatan & Kesehatan
Kerja di Fasyankes
(PMK No 66/ 2016, Ttg Keselamatan & Kesehatan Kerja RS) Bulanan
Tahunan
Aplikasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien RS.
KTD-Kejadian Sentinel

Surat Dir. MAY

No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei
2021 mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021,

seluruh RS di Indonesia melaporkan
IKP (KTD dan Sentinel) kepada KNKP
melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
 Tata Cara Pelaporan e-report IKP
ke KNKP
Membuat laporan dengan membuka Web • Akses laporan IKP yaitu :
aplikasi mutufasyankes http://mutufasyankes.kemkes.go.idgo.id
• Setelah itu isi :
– username
Menggunakan username dan password yang – password
sudah diberikan. • Username yaitu diisi Kode Registrasi RS
• Password : 1234
Mengisi formulir sesuai dengan data yang • Contact Person :
sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288

Menyimpan data yang telah dilaporkan

Menjaga kerahasiaan data, username dan

password

Data laporan yang diberikan sepenuhnya

menjadi tanggung jawab RS
 E-report IKP
DASHBOARD

Petunjuk
IKP Nihil Form IKP
Pengisian 1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisa
3. Summary Laporan
List List Hasil Hubungi Bisa Bisa di cetak /
Insiden Investigasi Kami diedit Bisa di simpan
print

Umpan
Balik
 Tata cara Pelaporan e-report IKP ke KNKP

– Membuat laporan dengan membuka • Akses laporan IKP yaitu :

Web aplikasi mutu fasyankes
– Menggunakan username dan password
yang sudah diberikan. https://mutufasyankes.kemkes.go.id
– Mengisi formulir sesuai dengan data
yang sesungguhnya dan dapat
• Setelah itu isi :
dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah – username
dilaporkan – password
– Menjaga kerahasiaan data, username • Username adalah Kode RS
dan password • Password yang diberikan oleh
– Data laporan yang diberikan Kementerian Kesehatan 1234 untuk
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kemudian bisa diubah
RS

(Tutuko, B : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisisnya, KOL Implementasi

Budaya KPRS di Masa Pandemi Covid-19, Wia Training, 14 September 2021)
Tipe Insiden dari Penyebab

1. Administrasi Klinis 9. Alat Medis

2. Proses / Prosedur klinis 10.Perilaku pasien
3. Dokumentasi 11. Pasien jatuh
4. Infeksi Nosokomial 12. Pasien Kecelakaan
5. Proses Medikasi / Cairan Infus 13.Infrastruktur / Sarana / Bangunan
6. Darah / Produk darah 14. Sumber daya / Manajemen
7. Gizi / Nutrisi 15. Laboratorium
8. Oxigen / Gas medis

(Tutuko, B : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisisnya, KOL PMKP, Wia
Training, 22 Februari 2021)
(Tutuko, B : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisisnya, KOL Implementasi
Budaya KPRS di Masa Pandemi Covid-19, Wia Training, 14 September 2021)
(Tutuko, B : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisisnya, KOL Implementasi
Budaya KPRS di Masa Pandemi Covid-19, Wia Training, 14 September 2021)
(Tutuko, B : Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisisnya, KOL Implementasi
Budaya KPRS di Masa Pandemi Covid-19, Wia Training, 14 September 2021)
 “Ekosistem”
Patient Safety RS
The Indonesian Experience …Banyak pintu masuk
untuk meningkatkan
WHO ASHRM-TbPSCRM Keselamatan Pasien…

WHO GPSAP 2021-2030:

“Tidak ada seorangpun dirugikan”
7 Dimensi Implementasi PCC

(Sumber: WHO GPSAP, ASHRM. TbPSCRM,

Starkes, Istak, PMK 11/2017, PMK 66/2016) *Kegiatan Yan /
Kegiatan Kerja-K3
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
Hospital Patient Safety Pathway WHO : Quality in Healthcare Healthcare
“The Indonesian Way” 7 Dimension Risk Mgt
8 Risk Domains

• 7 dimensi
• Program Mutu
• Indikator Mutu

WHO Global Patient Safety

Action Plan 2021-2030

Budaya Mutu
Quality Culture

RS
Hospital
Risk
Safety Culture & Culture

PMK 11/2017
→ Prinsip2 KP
• 7 Standar KP
7 Pemandu KPRS
• 7 langkah menuju KP
• 6 Sasaran KP Kerangka Kerja
Komprehensif KPRS
• Pelaporan IKP
(Nico Lumenta, 2022)
• Manajemen Risiko dalam Starkes & ISK (Instrumen Survei-Akreditasi KARS) dan Pelaporan Insiden
penerapannya perlu dilakukan secara terintegrasi, khususnya dalam konteks rumah sakit.
• Risiko di rumah sakit terdapat dalam 2 kegiatan besar:
1. Kegiatan pelayanan (asuhan pasien): Risiko dalam kegiatan pelayanan dikenal sebagai Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit) atau Patient Safety.
2. Kegiatan kerja: Risiko dalam kegiatan kerja dikenal sebagai Sistem Manajemen Keselamatan &
Kesehatan Kerja (SMK3).
• Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien diatur dalam Std PMKP 8 & 9 serta Std MFK 3, 4, 7.
• Pelaporan Insiden pada Keselamatan & Kesehatan Kerja diatur dalam PP No 50/2012 ttg Penerapan SMK3,
PMK No 66/ 2016, ttg K3RS, Std MFK 3, 4, 7.
• Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021, seluruh RS di Indonesia melaporkan IKP (KTD dan Sentinel) kepada
KNKP melalui aplikasi http://mutufasyankes.kemkes.go.id

78
Patient Safety …

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan

“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico Lumenta, 2008)
Patient Safety …

“Keselamatan bukan ditemukan pada

keadaan tanpa bahaya,
tetapi justru pada kehadiran Tuhan YME”

80
KOL KARS MEDICATION ERROR DAN MEDICATION SAFETY DI RUMAH SAKIT
HARI JUMAT TANGGAL 14 APRIL 2023

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Komisi Akreditasi Rumah Sakit