STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PEMERINTAH
DAERAH
KABUPATEN dr. Hj. SITI RUSLIANI, M.M, Kes
BANDUNG BARAT NIP. 19621006 199712 2 001

1.Pengertian Proses pelimpahan tanggung jawab pengobatan dan perawatan dari

Puskesmas ke Rumah Sakit
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk melakukan rujukan pasien dari Puskesmas
Lembang ke Rumah Sakit
2. Meningkatkan kelancaran proses dan kualitas rujukan ke
Rumah Sakit
3.Kebijakan 1. Tarif retribusi ditetapkan sesuai dengan Perda Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat
2. Rujukan dilakukan apabila Puskesmas tidak mampu menangani
penyakit pasien
3. Rujukan dilakukan dalam kondisi vital pasien stabil
4. Jam pelayanan pasien di Puskesmas :
- Hari Senin s/d Kamis jam 08.00 – 14.00
- Hari Jumat s/d Sabtu jam 08.00 – 13.00
4.Petugas Dokter, dokter gigi, bidan atau perawat yang dilimpahi wewenang
5.Peralatan ATK
6.Prosedur 1. Petugas menetapkan bahwa pasien perlu dirujuk untuk tindakan
dan intervensi lebih lanjut di Rumah Sakit
2. Petugas memberikan Informed Consent pada pasien dan atau
PASIEN HARUS keluarga pasien (apabila menolak dirujuk pasien dan atau
DIRUJUK KE keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
RUMAH SAKIT
3. Pasien melengkapi persyaratan rujukan sebagai berikut :
 Pasien Umum : Blangko Rujukan Umum
 Pasien Askes : Blangko Rujukan Askes dan kartu Askes
INFORMED CONSENT
 Pasien Jamkesmas : Blangko Rujukan Jamkesmas, fotokopi
KTP dan Kartu Keluarga (masing-masing sebanyak 5 lembar)
PASIEN BILA PASIEN 4. Pasien menuju Rumah Sakit Rujukan yang ditetapkan sebagai
DIRUJUK MENOLAK berikut :
DIRUJUK
 Pasien Umum : RS rujukan bebas
 Pasien Askes : RS.Cibabat, RS.Dustira, RS.Mitra Kasih,
TANDATANGAN
RS.Mitra Anugerah Lestari (MAL), RS.Cicendo,
BLANGKO RS.Rotinsulu, RSHS
PENOLAKAN  Pasien Jamkesmas : RS.Cibabat, RS.Mitra Kasih, RS.Mitra
Anugerah Lestari (MAL), RS.Cicendo, RS.Rotinsulu, RSHS

PASIEN
MENUJU
RUMAH SAKIT

7.Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

2. Buku Register Rujukan
3. Blangko Rujukan dan Blangko Penolakan