Nama Pasien: NO.

RM :
................................................

Tgl Lahir: / / L P

ASESMEN RESIKO JATUH DEWASA

PARAMETER STATUS/ S SKOR

KEADAAN K
O TGL TGL TGL TGL TGL
R P S M P S M P S M P S M P S M
Riwayat jatuh Tidak Pernah 0
(saai ini / 3
bulan yang lalu Pernah 2
5
Penyakit Tidak ada 0
penyerta
(diagnosa Ada 1
sekunder) 5
Alat Bantu Dapat berjalan 0
Tongkat penyangga 1
walker,kruk 5
Kursi roda 3
0
Pemakaian Tidak 0
invus
intravena / ya 2
heparin 0
Cara berjalan Normal,tidak
berjalan
lemah
terganggu
Status mental Menyadari
kelemahannya
Tidak menyadari
kelemahannya
Total score

Paraf Nama Perawat / Bidan

Score : 0-24 Resiko Rendah

Skore : 25-44 Resiko Redang
Score : > 45 Resiko Tinggi