SPO

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Sasaran I
Mengidentifikasi Pasien dengan benar
• Kebijakan :
Untuk menghindari salah obat, transfusi darah,
pemeriksaan, pelaksanaan prosedur, yang salah
orang, maka seluruh petugas pelayanan di RS
AZIZAH harus memastikan identifikasi pasien
dan tindakan yang akan dilakukan.
• Untuk identifikasi pasien gunakan minimal tiga
cara identifikasi (nama dan nomor rekam
medik, Tanggal lahir)
 SPO
Dalam mengidentifikasi pasien di Rs Azizah
PASIEN
1. Setiap petugas yang menerima pasien harus
melakukan validasi identitas yang terdapat di MR
(status pasien) dengan barcode yang tertempel di
gelang (Nama, No. RM, tgl lahir, ).
2. Petugas menjelaskan kepada pasien / keluarga
tentang tujuan pemasangan gelang identitas
pasien.
3. Pastikan gelang warna pink: untuk perempuan,
serta biru muda: untuk laki-laki.
4. Apabila gelang tidak terpasang pada pasien, segera
konfirmasi ke ruangan asal pasien dirawat /
datang.
5. Bila warna gelang yang terpasang tidak sesuai jenis
kelamin, segera hubungi sentral opname.
TINDAKAN KE PASIEN
1. Sebelum melakukan tindakan / pemeriksaan /
pemberian obat, petugas harus selalu mencocokkan
gelang identitas pasien dengan status pasien untuk
melakukan 5B (Benar obat, Benar dosis, Benar cara,
Benar waktu, Benar orang), sehingga kesalahan dalam
melakukan tindakan medis atau pun tindakan
penunjang dapat dicegah demi keselamatan pasien.
2. Mendokumentasikan dalam MR semua tindakan yang
telah dilakukan.
3. Dalam pencatatan harus dituliskan waktu pelaksanaan
tindakan / prosedur, serta nama terang dan tanda
tangan petugas yang melakukan tindakan.
 SASARAN II
Meningkatkan Komunikasi yang efektif
• Kebijakan
Untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS
Azizah, seluruh petugas pemberi pelayanan
harus melakukan komunikasi efektif
• Ditujukkan kepada antar seluruh petugas RS
Azizah
 SPO
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YG EFEKTIF

SECARA LISAN MELALU TELPON HASIL PX KRITIS

komunikasi efektif (read back, repeat back,

check back, dan teach back).
 Komunikasi read back : Dilakukan pada saat
komunikasi verbal dan hasil test (via telpon)
• Jika perawat / penerima informasi / instruksi hanya
satu orang, maka sipenerima telepon harus
mendengarkan dengan baik sambil menuliskan secara
lengkap, kemudian membacakan ulang kepada
pemberi informasi / instruksi.
• Jika penerima telepon > 1 orang, maka yang menerima
telepon menyebut secara lengkap instruksi / info,
sementara itu perawat yang satu mencatat kemudian
dibacakan ulang oleh sipenerima telepon kepada
pemberi instruksi /
info.
 Komunikasi repeat back: Dilakukanpada saat
memberi tindakan
• Pada saat dokter memberi instruksi perawat yang
akan memberikan obat, langsung menyebut ulang
instruksi sebelum memasukkan obat (contoh:
Adrenalin 1 amp IV, diulang ---Adrenalin 1 amp IV.
Komunikasi check back Dilakukan pada saat
menerima instruksi / info secara lisan maupun
yang tidak jelas
• Petugas yang menerima instruksi / info secara
lisan maupun tulisan, harus memperjelas kembali
maksud yang sebenarnya dari instruksi tersebut
kepada pemberi informasi.
 Komunikasi teach back: Dilakukan pada saat
perawat menjelaskan instruksi dokter
kepada pasien/keluarga atau penjelasan
pemakaian obat pada saat pasien akan
pulang.
• Misal: pasien mendapat instruksi Dulcolax
Supp 2 supp, maka perawat harus
mengajarkan kepada pasien / keluarga dari
cara membuka obat, sampai cara
memasukkan ke dalam dubur dan kemudian
dievaluasi apakah pasien / keluarga mengerti.
 Critical Result
• Perawat ranap/IGD melakukan evaluasi
apabila ada hasil Lab / Ro yang kritis yang
tidak segera diinformasikan ke DPJP.
• Bila ada hasil critical test yang tidak segera
disampaikan ke DPJP, maka dibuat catatan
untuk selanjutnya
• diteruskan sebagai bahan evaluasi pada ronde
berikutnya
Untuk kesinambungan informasi yang akurat
mengenai perawatan pasien

Antar Perawat

Semua petugas harus melakukan

serah terima setiap kali pergantian
jaga atau pada saat petugas Antar Dokter Jaga
meninggalkan tempat untuk
sementara waktu.

Petugas meninggalkan
tugas sementara waktu
 CONTOH FORMULIR
CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

NO TGL/JAM ISI PERINTAH PEMBERI PENERIMA KETERANGA

PERINTAH(TA PERINTAH N
NDA (TANDA
TANGAN) TANGAN)
 SASARAN III
Meningktkan keamanan obat-obat yang harus di
waspadai ( High Alert )
• Kebijakan :
Rumah sakit harus mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obatan yang perlu diwaspadai (high
alert).
– Untuk obat LASA.
 SOP
keamanan obat-obat yang harus di waspadai ( High
Alert )
Prosedur
• Tidak menyimpan di setiap kotak beberapa jenis obat.
• Beri label dengan tulisan yang jelas pada tiap kotak penyimpanan obat.
• Simpan obat LASA pada tempat yang tidak berdekatan.
• Baca resep dengan cermat.
• Resep yang tidak jelas dikonfirmasikan kembali pada penulis resep
• Farmasis menyiapkan obat sesuai yang tertulis pada resep
• Sebelum menyerahkan obat pada pasien, farmasis mengecek ulang
kebenaran obat yang diserahkan.
• Perawat membaca etiket obat sebelum memberikan pada pasien.
• Perawat / farmasis harus memperhatikan dengan baik obat yang
termasuk obat LASA.
 SOP
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
 

• Kebijakan :
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, tepat pasien.
 SOP
• Pengecekan informed consent
• Pengecekan identitas pasien
• Penandaan area operasi
• Pengecekan data pemeriksaan penunjang
• Tim out tim operasi
 SASARAN V
Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Kebijakan :
• Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
• Rumah sakit harus mengadopsi / mengadaptasi
pedoman hand hygine dari WHO patient safety.
• Untuk menghilangkan kotoran dari kulit secara
mekanis dan mengurangi jumlah mikroorganisme
pada tangan.
 SOP
Lima Moment Cuci tangan
• Sebelum kontak dengan pasien
• Sebelum tindakan aseptik
• Setelah terkena cairan tubuh pasien
• Setelah kontak dengan pasien
• Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 SOP
LANGKAH CUCI TANGAN
• Basuh tangan dengan air.
• Tuangkan sabun secukupnya.
• Ratakan sabun dengan kedua telapak tangan.
• Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
• Gosok kedua telapak tangan saling mengunci.
• Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
• Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan di telapak tangan kanan, dan
sebaliknya.
• Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri, dan sebaliknya.
• Gosok pergelangan tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan, dan lakukan
sebaliknya.
• Bilas kedua tangan dengan air.
• Keringkan dengan handuk sekali pakai sampai benar-benar kering.
• Gunakan handuk tersebut untuk menutup kran.
• Tangan anda kini aman.
 SASARAN VI
Mengurangi resiko cidera pasien akibat
jatuh
Kebijakan :
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
• Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil assesmen dianggap
berisiko jatuh.
• Langkah-langkah dimonitor hasilnya,baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari KTD.
• Siapkan penanda gelang pasien risiko jatuh.
 SOP
1. Dengan mengidentifikasi pasien-pasien yang
berisiko jatuh yang dirawat atau pasien baru
masuk rumah sakit dan yang sedang dirawat.
2. Tentukan tingkat risiko pasien jatuh, apakah
risiko rendah, risiko sedang, atau risiko tinggi
berdasarkan skala morse:
– Risiko tinggi ≥ 45
– Risiko sedang 25 – 44
– Risiko rendah 0 – 24
3. Setelah ditentukan tingkat risiko, beri tanda
sesuai hasil kajian, misalnya:
– Warna hijau untuk risiko rendah
– Warna kuning untuk risiko sedang
– Warna merah untuk risiko tinggi
4. Untuk pasien yang sedang dirawat, dapat
dilakukan evaluasi untuk diidentifikasi ulang
dengan skala morse.
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
UNTUK PASIEN
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
UNTUK PETUGAS
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan
terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
7. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
8. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
9. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
10. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
11. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
12. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan  
 PROGRES
DOKUMENTASI
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
 Daftar Regulasi yang Harus Ada di Bab SKP
NO NAMA DOKUMEN KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO BUKTI PELAKSANAAN

  SASARAN 1          
1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien √   √    
2 SPO pemasangan gelang identifikasi
      √  
 
3 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk
darah, mengambildarah/specimen lainnya, pemberian
pengobatan dan
      √  
tindakan/prosedur
 

  SASARAN 2          
4 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif √   √    
 
5 Bukt i pelaksanna pelatihan komunikasi efektif

6 SPO komunikasi via telepon

      √  
 
7 Bukti form operan /hand over
v

  SASARAN 3          
8 Kebijakan / Panduan/ SPO mengenai obat yang high alert
minimal mencakup identifikasi, pelabelan, dan penyimpanan
obat high alert √   √ √  
 
9 Daftar obat-obatan high alert
        √
 
10 Bukti daftar elektronik konsetrat di semua tempat
v
penyimpanan
 Daftar Regulasi yang Harus Ada di Bab SKP
NO NAMA DOKUMEN KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO BUKTI PELAKSANAAN

  SASARAN 4          
11 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis
√   √ √  
 

12 Bukti form penandaan lokasi operasi

      v  
 
13 Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam
medis pasien operasi

14 Bukti hasil pelasanaan time out

v v
NO NAMA DOKUMEN KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO BUKTI PELAKSANAAN

           
SASARAN 5
15
Kebijakan / Panduan Hand hygiene
√   √    
 
16
SPO Cuci tangan
      √  

17
SPO lima momen cuci tangan
      √  
18 Dokumen Implementasi Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
       

           
SASARAN 6
19
Kebijakan/ panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
√   √ √  

20
Kebijakan langkah – langkah pencegahan risiko pasien jatuh
√     v   

21 SPO pemasangan gelang resiko jatuh        

22
Dokumen Implementasi, Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan
cedera akibat jatuh        

Keterangan
√ : Dokumen sudah ada
Kotak biru : Dokumen yang harus ada
Huruf merah : Dokumen belum lengkap
• Terima kasih