SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : DYAH RINA MARWATI

Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 08 Juli 1972
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Nomor KTP : 3515184807720002
Alamat : Jl. Citra Nusa Indah 18, RT. 103 RW. 010, Kel. Tropodo, Kec.
Waru, Sidoarjo

2. N a m a : FAJAR SIDIK PRAMONO

Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 11 September 1974
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Nomor KTP : 3171051109740002
Alamat : Jl. Pramukasari IV/B-21, RT. 009 RW. 005, Kel. Rawasari, Kec.
Cempaka Putih, Jakarta Pusat

3. N a m a : DYAH RATRI WULANDARI

Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 02 April 1980
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3402164204800011
Alamat : Sonopakis Kidul, RT. 003 RW. 028, Kel. Ngestiharjo, Kec. Kasihan,
Bantul

4. N a m a : DYAH NURVITASARI
Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 12 November 1983
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3306095211830006
Alamat : KP. Jenar Asri, RT. 007 RW. 008, Kel. Lerep, Kec. Ungaran Barat,
Semarang

Adalah Pemilik tanah Hak Milik nomor 446, Kelurahan Kutoarjo seluas 360 M2, yang kami peroleh secara Warisan,
terletak di KP Wirotaman RT. 005 RW. 05, Kel. Kutoarjo, Kec. Kutoarjo, Kota Purworejo, dengan ini menyatakan
hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanah sebagaimana tersebut di atas TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA (baik kepemilikan
maupun batas-batasnya) dan SECARA FISIK telah kami kuasai.
2 Bahwa dengan adanya pemindahan hak atas tanah tersebut, kami tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan atas tanah menurut Ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa apabila pernyataan tersebut pada butir 2 tersebut tidak benar, maka tanah kelebihan tersebut sanggup
dijadikan sebagai tanah obyek landreform.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar kami
sanggup dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Surakarta,
Yang Membuat Pernyataan

1. DYAH RINA MARWATI

2. FAJAR SIDIK PRAMONO

3. DYAH RATRI WULANDARI

4. DYAH NURVITASARI