YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS

KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : ……..
Tanggal Audit : ......... 2022
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
(Butir
Mutu)
1. 1.1 Apakah VMTS Program Studi
D III Keperawatan sesuai
terhadap VMTS Stikes Tujuh
Belas dan visi keilmuan yang
dikelolanya?
2. 1.2 Apakah Mekanisme
penyusunan VMTS Program
Studi D III Keperawatan
melibatkan para pemangku
kepentingan.
1) Pemangku kepentingan
internal: mahasiswa,
dosen, tendik, pengelola.
2) Pemangku kepentingan
eksternal: lulusan,
pengguna lulusan, mitra,
pakar, organisasi profesi,
dan pemerintah.
3. 1.3 Apakah Strategi pencapaian
tujuan disusun berdasarkan
analisis yang sistematis, pada
pelaksanaannya dilakukan
pemantauan dan evaluasi yang
ditindaklanjuti oleh Program
Studi D III Keperawatan
4. 1.4 Apakah Audit internal
terhadap pencapaian sasaran
sesuai dengan rencana
operasional setiap tahun pada
Unit Pengelola Program Studi
D III Keperawatan
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : ……..
Tanggal Audit : ......... 2022
No Refere Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
nsi
(Butir
Mutu)
5. 2.1.1 Apakah Hasil pelaksanaan penjaminan
mutu internal pada Unit Pengelola
Program Studi, serta kelengkapan
dokumennya.
6. 2.1.2 Apakah Hasil penjaminan mutu
eksternal pada Unit Pengelola Program
Studi.
7. 2.2 Apakah Kegiatan kerja sama dengan
Instansi dalam dan luar negeri yang
dilakukan oleh Program Studi D III
Keperawatan dalam tiga tahun terakhir.

8. 2.3 Apakah Kelengkapan struktur organisasi

dan keefektifan penyelenggaraan
organisasi pada Program Studi D III
Keperawatan
9. 2.4 Bagaimana Pemenuhan lima pilar sistem
tata pamong pada Program Studi D III
Keperawatan
10. 2.5 Bagaimana Keterlaksanaan Sistem
Penjaminan Mutu Internal (akademik
dan non akademik) pada Program Studi
D III Keperawatan yang dibuktikan
dengan keberadaan 4 aspek
11 2.6 Bagaimana Komitmen pimpinan
Program Studi D III Keperawatan
12. 2.7 Bagaimana Pengukuran kepuasan
layanan manajemen terhadap para
pemangku kepentingan: mahasiswa,
dosen, tenaga kependidikan, lulusan /
alumni, pengguna lulusan dan mitra
kerja sama pada Program Studi D III
Keperawatan
13. 2.8 Bagaimana Mutu, manfaat, kepuasan √
dan keberlanjutan kerja sama
pendidikan, penelitian dan PkM yang
relevan dengan program studi pada
Program Studi D III Keperawatan
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : …………..
Tanggal Audit : ......... 2022
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
(Butir
Mutu)
14. 3.1.2.1 Bagaimana Rasio calon
mahasiswa yang ikut seleksi
terhadap daya tampung dalam
lima tahun terakhir pada
program studi
15. 3.1.2.2 Bagaimana Persentase
mahasiswa asing baru terhadap
total mahasiswa baru dalam
lima tahun terakhir pada
program studi
16. 3.1.2.3 Berapa Rasio total mahasiswa
baru terhadap total mahasiswa
dalam lima tahun terakhir pada
program studi
17. 3.1.3 Berapa Hasil pengukuran
kepuasan mahasiswa terhadap
proses pendidikan.
18. 3.2 Bagaimana Upaya yang
dilakukan program studi untuk
meningkatkan animo calon
mahasiswa dan bukti
keberhasilannya
19. 3.3 Bagaimana Akses dan mutu
layanan bidang penalaran,
minat bakat, kesehatan,
beasiswa, bimbingan dan
konseling, serta asrama pada
Program Studi
20. 3.4 Bagaimana Audit internal
terhadap sistem seleksi
mahasiswa dan pelayanan
mahasiswa pada Program
Studi
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : ……………
Tanggal Audit : ......... 2022
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
(Butir
Mutu)
21. 4.1.1.1 Berapa presentase dosen tetap
prodi dengan jabatan minimal
lektor kepala?
22. 4.1.1.2 Berapa persentase dosen tetap
yang berpendidikan S-3 yang
bidang keahliannya sesuai
dengan program studi pada
prodi D III Keperawatan
23. 4.1.2.1 Berapa persentase dosen tetap
yang memiliki jabatan minimal
Lektor Kepala yang bidang
keahliannya sesuai dengan
program studi pada prodi D III
Keperawatan?
24. 4.1.2.2 Berapa persentase dosen tetap
yang berpendidikan S-3 sesuai
bidang keahlian program studi
pada prodi D III Keperawatan?
25. 4.1.3 Berapa rata-rata beban dosen
per semester, atau rata-rata
FTE (Fulltime Teaching
Equivalent) pada D III
Keperawatan
26. 4.1.4 Bagaimana kegiatan dosen
tetap pada prodi yang bidang
keahliannya sesuai dengan
program studi dalam seminar
ilmiah/ lokakarya/ penataran/
pameran yang melibatkan
dosen dari PT lain?
27. 4.2.1 Bagaimana persentase jumlah
dosen tidak tetap, terhadap
jumlah seluruh dosen di prodi?
28. 4.2.2 Berapa dosen tidak tetap yang
memiliki Sertifikat Kompetensi
atau sertifikat sejenis dalam
bidangnya?
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S T Catatan Khusus
(Butir S
Mutu)
29. 4.3 Bagaimana upaya
pengembangan dosen oleh
prodi?
30. 4.4 Bagaimana kualifikasi dan
kecukupan tenaga kependidikan
pada prodi berdasarkan
pustakawan, teknisi, dll.)?
31. 4.5 Bagaimana monitoring dan
evaluasi kinerja dosen terhadap
tridarma dan tenaga
kependidikan dalam layanan
pada program studi?
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : ……………
Tanggal Audit : ......... 2022
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
(Butir
Mutu)
32. 5.1.1 Berapa persentase perolehan
dana dari mahasiswa
dibandingkan dengan total
penerimaan dana di prodi
selama tiga tahun terakhir?
33. 5.1.2.1 Bagaimana penggunaan dana
untuk operasional (pendidikan,
penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat) di prodi?
34. 5.1.2.2 Bagaimana penggunaan dana
investasi (investasi prasarana,
investasi sarana, investasi SDM,
dll) di prodi?
35. 5.1.2.3 Berapa jumlah dana penelitian
per dosen per tahun pada prodi
selama tiga tahun terakhir?
36. 5.1.2.4 Berapa jumlah dana PkM per
dosen per tahun pada prodi
selama tiga tahun terakhir?
37. 5.2.1.1 Berapa bahan pustaka berupa
buku teks pada program studi?
38. 5.2.1.2 Berapa jumlah jurnal nasional
terakreditasi yang dimiliki atau
dapat diakses program studi
dalam tiga tahun terakhir?
39. 5.2.1.3 Berapa jumlah jurnal
internasional yang bereputasi
dan dimiliki atau dapat diakses
program studi dalam tiga tahun
terakhir?
40. 5.2.1.4 Berapa jumlah prosiding yang
dimiliki program studi dalam
tiga tahun terakhir?
41. 5.2.2.1 Bagaimana ketersediaan, akses
dan penggunaan prasarana dan
sarana utama di laboratorium?
42. 5.2.2.2 Apakah prasarana dan sarana
di laboratorium sudah sesuai
dengan kelayakan ketrampilan
prodi?
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S T Catatan Khusus
(Butir S
Mutu)
43. 5.3 Apakah dana untuk menjamin
operasional pencapaian tridarma
dan investasi pada prodi?
44. 5.4 Bagaimana kecukupan,
aksesibilitas dan mutu sarana
dan prasarana untuk menjamin
pencapaian capaian
pembelajaran, penelitian, PkM,
dan meningkatkan suasana
akademik pada program studi.
45. 5.5 Apakah sudah dilakukan audit
internal terhadap pengelolaan
keuangan pada prodi?
46. 5.6 Apakah sudah dilakukan audit
internal terhadap pengelolaan
sarana dan prasarana prodi?
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : …………..
Tanggal Audit : ......... 2022
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
(Butir
Mutu)
47. 6.1 Apakah substansi praktikum dan
pelaksanaan praktikum
memiliki mutu capaian
pembelajaran yang sesuai
dengan jenjang KKNI?
48. 6.2 Bagaimanakah sarana dan
prasarana ketersediaan Rumah
Sakit, dan Sarana Pelayanan
Kesehatan Lain yang memenuhi
persyaratan kualifikasi,
kompetensi, jumlah variasi
kasus, jumlah preseptor, jumlah
Mahasiswa, dan kontribusi
Rumah Sakit (RS) dan atau
sarana pelayanan kesehatan
lainnya
49. 6.3 Bagaimanakah bentuk kegiatan
tenaga ahli/pakar sebagai
pembicara dalam
seminar/pelatihan dan apakah
pembicara tamu, dsb, dari luar
PT sendiri (tidak termasuk
dosen tidak tetap)?
50. 6.4.1 Berapakah rata-rata mahasiswa
per dosen pembimbing tugas
akhir?

51. 6.4.2 Berapakah rata-rata jumlah

pertemuan / pembimbingan
selama penyelesaian tugas
akhir?

52. 6.4.3 Bagainanakah kualifikasi

akademik dosen pembimbing
tugas akhir?
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S TS Catatan Khusus
(Butir
Mutu)
53. 6.4.4 Berapakah rata-rata waktu
penyelesaian penulisan tugas
akhir?

54. 6.5 Apa keunggulan program studi

yang mendukung learning
outcome/capaian pembelajaran
dan roadmap penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat
secara signifikan, baik dalam
teori, praktikum, dan praktik?
55. 6.6 Bagaimanakah keterlibatan
pemangku kepentingan dalam
proses evaluasi dan
pemutakhiran kurikulum pada
program studi?
56. 6.7 Bagaimanakah kesesuaian
capaian pembelajaran dengan
profil lulusan dan jenjang
KKNI/SKKNI yang sesuai pada
program studi?
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : …………….
Tanggal Audit : ......... 2022
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S T Catatan Khusus
(Butir S
Mutu)
57. 7.1 Adakah relevansi penelitian pada
Prodi Farmasi sudah mencakup
unsur-unsur sebagai berikut:
memiliki peta jalan yang memayungi
tema penelitian dosen dan
mahasiswa, dosen dan mahasiswa
melaksanakan penelitian sesuai
dengan agenda penelitian dosen yang
merujuk kepada peta jalan penelitian.
melakukan evaluasi kesesuaian
penelitian dosen dan
mahasiswadengan peta jalan, dan
menggunakan hasil evaluasi untuk
perbaikan relevansi penelitian dan
pengembangan keilmuan program
studi
58. 7.2 Apakah Penelitian yang dilakukan
DTPS yang dalam pelaksanaannya
melibatkan mahasiswa program studi
dalam 3 tahun terakhir.
7.3 Adakah Monitoring dan evaluasi
59. terhadap pelaksanaan penelitian
dosen dan mahasiswa pada program
studi
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......

Progam Studi : D III Keperawatan

Auditor : …………
Tanggal Audit : ......... 2022

No Referensi Pertanyaan Catatan S T Catatan Khusus

(Butir Audit S
Mutu)
8.1 Apakah hasil pengabdian kepada
masyarakat (PkM) sesuai roadmap oleh
60.
dosen tetap di Program Studi dalam tiga
tahun terakhir
8.2 Apakah Pengabdian kepada Masyarakat
DTPS yang dalam pelaksanaannya
61. melibatkan mahasiswa program studi
dalam 3 tahun terakhir.

8.3 Adakah hasil Monitoring dan evaluasi

terhadap pelaksanaan pengabdian
62. kepada masyarakat (PkM) dosen dan
mahasiswa pada program studi
 YAYASAN PENDIDIKAN TUJUHBELAS SURAKARTA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS
KAMPUS I: Jln. Kapten Mulyadi 17 Karanganyar 57712 Telpon (0271) 6491717 Fax. (0271) 495919
KAMPUS II: Jln. Raya Solo Sragen Km 11 Kebakkramat, Karanganyar 57762

DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Nomor : ......
Progam Studi : D III Keperawatan
Auditor : …………
Tanggal Audit : ......... 2022

No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S T Catatan Khusus

(Butir S
Mutu)
9.1 Berapa RIPK = Rata-rata IPK
63. lulusan dalam 3 tahun
terakhir.
9.2 Apa Prestasi mahasiswa di
64. bidang akademik dalam 3
tahun terakhir.
9.3 Apakah Prestasi mahasiswa di
65. bidang non akademik dalam 3
tahun terakhir.
66.
9.4 Berapa MS = Rata-rata masa
studi lulusan (tahun).
67.
9.5 Berapa PTW = Persentase
kelulusan tepat waktu
68.
9.6 Berapa PPS = Persentase
keberhasilan studi.
9.7 Apakah Pelaksanaan tracer
study yang mencakup 5 aspek
sebagai berikut:
pelaksanaan tracer study
terkoordinasi di tingkat PT,
kegiatan tracer study
dilakukan secara reguler
setiap tahun dan
terdokumentasi,
69. isi kuesioner mencakup
seluruh pertanyaan inti tracer
study DIKTI.
ditargetkan pada seluruh
populasi (lulusan TS-4 s.d.
TS-2),hasilnya
disosialisasikan dan
digunakan untuk
pengembangan kurikulum dan
pembelajaran
9.9 Apakah ada kesesuaian PBS =
Kesesuaian bidang kerja
70. lulusan saat mendapatkan
pekerjaan pertama dalam 3
tahun, mulai TS-4 s.d. TS-2.
No Referensi Pertanyaan Catatan Audit S T Catatan Khusus
(Butir S
Mutu)
9.10 Berapa Tingkat dan ukuran
71. tempat kerja lulusan

9.11 Berapa Tingkat kepuasan

72. pengguna lulusan.

9.12 Berapa Publikasi ilmiah

mahasiswa, yang dihasilkan
secara mandiri atau bersama
73. DTPS, dengan judul yang
relevan dengan bidang
program studi dalam 3 tahun
terakhir.
9.13 Berapa Luaran penelitian dan
PkM yang dihasilkan
mahasiswa, baik secara
74.
mandiri atau bersama DTPS
dalam 3 tahun terakhir.

9.14 Berapa Keserbacakupan

(kelengkapan, keluasan, dan
kedalaman), ketepatan,
75. ketajaman, dan kesesuaian
analisis capaian kinerja serta
konsistensi dengan setiap
kriteria.
9.15 Adakah Ketepatan analisis
SWOT atau analisis yang
76.
relevan di dalam
mengembangkan strategi.