KEROLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAM AWA TIMUR RESOR PLLABUMAN. TANJUNG PERAK MODEL: C-1 SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR HILANG BARANG Nomor : SKTLK - BS / 626 / V/ YAN.2.4. / 2022 /SPKT POLRES PELABUHAN T Telah datang melapor ke SPKT Polres Pelabuhan Tanjung Perak pada hari Kamis Tanggal 19 Mei 2022 ‘Sky, 09.27 wib, dengan identitas sebagai berikut : 1. Nama QURRATU RAHIMAH, SE 2. No. Nik +: 3578156302610001 3. Tempa/Tgl Lahir +: Sumenep, 23-02-1961 4. Pekerjaan : Kepala Sekolah SMK KAL-2 5. Agama Isiam 6. Alamat +31, Tanjung Balai 24- A Surabaya 7. No.Tip 031-3283580 TELAH KEHILANGAN : 2.( Dua ) Sertifikat Pengesahan ( Certificate Of Aproval) = The Deck Officer Class IV Training Program.- - The Engineer Officer Class IV Training Prograi Diketahui Hilang Pada Hari Sabtu. Tanggal 5 Februari 2022 SK). 09.00 W1B, Di Sekitar Teluk Sampit No. 2-B Surabaya, <= Surabaya, 19 Mei 2022 a.n, KA SPICT POLRES PELABUHAN TANIUNG PERAK PELAPOR, ‘TADITYA FAJAR.S SH _ ~AIPDA NRP. 8401023 QURRATU RAHIMAH, SE Perhatian 1. Apabila laporan ini tidak benar dan tidak di pergunakan sebagaimana mestinya baik si pelapor ‘maupun orang yang menggunakan dapat di tuntut sanksi pidana sesuai hukum yang beriaku. 2. Apabila barang/surat yang hilang tersebut diketemukan kembali maka pelapor segera melaporkan Kembali dengan membawa SKTLK ini, SKTLK ini berlaku sampai 18 Juni 2022 Dipindai dengan CamScanner¢ Wo SERTIFIKAT PENGESAHAN REPUBLIK INDONESIA "CERTIFICATE OF APPROVAL Repel of Indonesia No PK S0VZ/6/K-17, Diterbitkan menurut ketentuan Issued under the provisions of the KONVENSI INTERNATIONAL TENTANG STANDAR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, SERTIFIKASI SERTA DINAS JAGA LAUT, 1978 BESERTA PERUBAHANNYA INTERNATIONAL CONVENTION FOR STANDARD OF TRAINING, CERTIFICATION AND WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978 AS AMENDED DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT. DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION DENGAN INI DINYATAKAN THIS IS TO CERTIFY SMK KAL-2 SURABAYA di/at : 11 Teluk Sampit No. 2-B Surabaya 60165 ‘TELAH DISETUIUI UNTUK PROGRAM DIKLAT HAS BEEN APPROVED FOR PROGRAM OF EDUCATION AND TRAINING OF the Engineer Officer Class IV Training Program {si metode pengajaran dan evaluasi untuk setiap kandidat sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan dalam Bab Il Seksi A-IIV1.10 STCW 1978 beserta The contents the methods of instruction and the evaluation of each candidate being in accordance with the minimum requirements set out inthe Chapier Ill Section A-III'1.10 of STCW 1978 as amended. ‘TANGGAL PENERBITAN 19 Desenber 2017 DATE OF ISSUE TANGGAL BERAKHIR 18 Desenber 2022 DATE OF EXPIRY Yalditas seria ini wunduk pada terlaksananya Audit Tahunan Sertfkat ini dapat ditunda/dibatalkan oleh ‘Administrator ketika Audit Tahunan tidak dilaksenakan The validity ofthis certificate is subject 10 successful ofthe Surveilance Audit. The certificate could be Withdrawn by the Administration when the Surveilance Audit is not requested. JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT. [ENERAL OF SEA TRANSPORTATION PALAN DAN KEPELAUTAN HIPPING AND SEAFARER Dipindai dengan CamScannerPENGUKUHAN UNTUK SERTIFIKAT PENGESAHAN ENDORSEMENT FOR CERTIFICATE OF APPROVAL 7a : Rel of Adit Ist Surveillance Auli ‘Mark Laitadad ‘of Audit 14 ~ 15 Februari 2019 (| Comply Ppame of Lead Auditor Yo. of Author 1D haa My ‘Signature of Aubior ‘Not Comply G 5 Result of Audit 2nd Surveillance Audit MD Remarks Date of Audie 128 -29 November 2019 ‘Name of Lead Audi taba ‘of Lead Avor Rae eae es [Copt. Amir Makbul. MT, M Mar ‘Signature of Aubior SRA] ‘Not Comply Result of iat | sat Surveitinc Aut pte Remarks f" ie of Audit 31 fists 2020 Comply ‘of lead Aucior JAJA SUPARMAN, MM. of Auditor ID ‘Signature of Audior ie ‘Not Comply Result of tal 4h Surveillance Aulit emarks ae (Mark X) = bs aN ie of Audit 12~ 1p Januari 2022 Comply ‘of Lead Autor ‘of Autor ID Capt. fa Suparman, MM. ‘Signature of Autor Not Comply aerial Reval of Alt ional fark.X) — ‘Date of Audit _ ‘Name of Lead Audion No.of Audvor ID Signature of Auditor Not Comply Dipindai dengan CamScanner