PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH SURAT KETI NOMOR : 084/ 333 / RMED / VI /2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang : Nama : ANIS DIAH ARDIANA Jenis Kelamin : perempuan Tempat/Tgl. Lahir —: Blitar, 18 November 1982 Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat : JI, Permata Hijau 7, RT 018 RW 00, Kel. Lanjas, Kee, Teweh Tengah, Kab.Barito Utara Atas Permintaan + Sendiri Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Sehat untuk: ” MENDAMPINGI KEPALA BADAN PENGELOLA PENDAPATAN DAERAH KAB. BARITO UTARA TERKAIT VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED* Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan~ DIKELUARKAN DIL A TANGGAL MUARA TEWEH 18 JUNI 2023 NIP. 19911211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: Tinggi Badan 2 158em Berat Badan 1 S8kg Tekanan Darah : 110/70 mm Hg HB : 12 grldl Golongan Darah: A” Mata - Visus OD : 6/6 - Visus OS : 6/6 Tes Wara : NormalPEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH nn Yer Sng Nr 2. eon (51) 21051212, aie (019) 21528 Mar Tench Provin Tengah 73812 email rt SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR : 084/ 330 / RMED / VI /2023 Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang : Nama : ERWINDO WIRAHADI MULYA Jenis Kelamin : Laki - Laki Tempat/Tgl. Lahir —: Landasan Ulin, 24 Januari 1976 Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat : JI. Ronggolawe , RT 33A RW 0, Kel. Melayu, Kee. ‘Teweh Tengah, Kab.Barito Utara Atas Permintaan + Sendiri Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Schat untuk: ” MENDAMPINGI KEPALA BADAN PENGELOLA PENDAPATAN DAERAH KAB. BARITO UTARA TERKAIT VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED“ Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan~ DIKELUARKAN DI: MUARA TEWEH. PAD iGAL 08 JUNI 2023 ‘An, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah 1211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: Tinggi Badan : 165 em Berat Badan 2 ATkg Tekanan Darah =: ‘120/80 mm Hg HB : 13 gr/dl Golongan Darah =: 7 O ” Mata - Visus OD : 6/12 = Visus OS : 6/12 Tes Wama : NormalPEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA. DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH lan Yeto Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 210S1-21528, Faximile(0$19)21528 Muara Teweh, ProviasiKalimantan Te sudmtwbartoutarakab 0 id SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR : 084/ 331 / R.MED / VI /2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang : Nama : ISWAN WAHYUDI Jenis Kelamin + Laki - Laki Tempat /Tgl. Lahir — : Muara Teweh, 31 Oktober 1979 ‘Agama Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : JI, Keladan NO 97 , RT 05 RW 0, Kel. Lanjas, Kee. Teweh Tengah, Kab.Barito Utara ‘Atas Permintaan : Sendiri ‘Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Sehat untuk: ” MENDAMPINGI KEPALA BADAN PENGELOLA PENDAPATAN DAERAH KAB. BARITO UTARA TERKAIT VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA. WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED“ Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan— DIKELUARKAN DI: MUARA TEWEH ADA TAN 08 JUNI 2023 An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah a Muara Teweh, Q USYA IP. 19911211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: ‘Tinggi Badan 2 159m Berat Badan 1 60kg Tekanan Darah : 130/70 mm Hg HB 2 12 gr/dl Golongan Darah :°B* Mata - Visus OD : 6/9 - Visus OS : 6/9 Tes Warna : Normal