RCA SIMPLE FARMASI

FLOW CHART : 5 WHY’S

INSIDEN Salah Pemberian Obat

MASALAH (CMP/SDP)

TTK tidak teliti dalam membaca resep Tidak menjalankan sesuai SOP Penyerahan obat

PENYEBAB LANGSUNG
(IMMEDIATE/ PROXIMATE
CAUSE) Pengambilan obat waktu subuh Tidak dilakukan double check

AKAR PERMASALAHAN Kurang konsentrasi petugas Petugas yang lainnya sedang pergi ke toilet

FAKTOR KONTRIBUTOR Petugas ingin agar obat segera diserahkan ke

Kondisi petugas baru bangun tidur pasien
Kompenen

Sub Komponen

REKOMENDASI 1. Dilakukan Sosialisasi SOP Penyerahan obat

1. Dilakukan pelatihan dispensing untuk TTK double check

Melaksanakan pelatihan dispensing obat oleh Sosialisasi SOP penyerahan obat doubleck
TTK dan Apt Sosialisasi SOP penyerahan obat kepada TTK dan Apt pada saat rapat internal
TINDAKAN doubleck kepada TTK dan Apt pada saat rapat instalasi farmasi
internal instalasi farmasi