PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH Faximile (0819) 21528 Muara Teweh, sitotarkab SURAT KETERA| NOMOR : 084/ 327 / R.MED / VI /2023 Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang : Nama : AGUS SISWANDI Jenis Kelamin aki - Laki ‘Tempat / Tgl. Lahir Kuala Kapuas, 23 Agustus 1973 Agama : Islam Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat + JL Langsat Gang Bakti Abri, RT 04 RW 01, Kel. Lanjas, Kee. Teweh Tengah, Kab.Barito Utara Atas Permintaan : Sendiri Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Sehat untuk: ” VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED* Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan——— DIKELUARKAN DI: MUARA TEWEH. PADA TANGGAL 08 JUNI 2023 An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah iggy htua Teweh ZG 19911211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: Tinggi Badan : 160m Berat Badan 2 T2kg Tekanan Darah : 130/80 mm Hg HB : 13 gr/dl Golongan Darah =: "0 ” Mata - Visus OD : 6/9 - Visus OS : 6/9 ‘Tes Warma : NormalPEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH 1528, Faximile(0$19) 21528 Muara Teweh, ail: mudmiw @baritoutarakab gid SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR : 084/ 332 / R.MED / VI /2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang : Nama : MURNILAWATI Jenis Kelamin : perempuan, Tempat/Tgl. Lahir > Barito Utara, 09 September 1967 ‘Agama Islam Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat : JI. Indah Permai, RT 014 RW 04, Kel. Lanjas, Kec. Teweh Tengah, Kab.Barito Utara ‘Atas Permintaan : Sendiri Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Sehat untuk: ” VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED“ Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan~ DIKELUARKAN DI: MUARA TEWEH. DA TANGGAL. 08 JUNI 2023 An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ic > Muara Teweh NIP. 19911211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: Tinggi Badan : 156 em Berat Badan 2 ST ke Tekanan Darah : 140/90 mm Hg HB : 13 gridl Golongan Darah =: ” A ” Mata - Visus OD : 6/12 - Visus OS : 6/12 Tes Warna : NormalPEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH fomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara Teweh limantan Tengah — 73812. email: sud i SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR : 084/ 329 / RMED / VI /2023 Jalan Yeo Sins Prov Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti seseorang. Nama : REGINA LISTYA YUNIARTI Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tgl. Lahir Muara Teweh, 30 Juni 1983 ‘Agama Islam Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat + Jl. Pendreh , RT 33 RW 0, Kel. Melayu, Kee. Teweh Tengah, Kab.Barito Utara Atas Permintaan : Sendiri Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Sehat untuk: ” VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED“ Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan- a DIKELUARKAN DI : MUARA TEWEH PADA TANGGAL __: 08 JUNI 2023 An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh ‘ang Memeriksa ) 11211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: Tinggi Badan 2 165 em Berat Badan 2 S3kg ‘Tekanan Darah : 110/70 mm Hg HB : 12 gridl Golongan Darah =: "0 ” Mata - Visus OD : 6/12 - Visus OS : 6/12 Tes Wama : NormalPEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH SURAT KETERANGAN DOKTER NOMOR : 084/ 328 / R.MED / VI /2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh, dengan ini menerangkan bahwa telah di periksa dengan teliti sescorang : Nama : HERI FAUZI Jenis Kelamin Laki - Laki Tempat /Tgl. Lahir —: Muara Lahei, 11 Juli 1984 Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Alamat : JI. Merpati NO 44, RT 13 RW 0, Kel. Melayu, Kec. Teweh Tengah, Kab.Barito Utara ‘Atas Permintaan : Sendiri Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dinyatakan Cakap dan Sehat untuk: ” VERIFIKASI LAPANGAN LOKASI PENGAMBILAN AIR PERMUKAAN DAN SUMBER TENAGA LISTRIK NON PLN DI KGPF AREA WK MEDCO ENERGI BANGKANAI LIMITED“ Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat aipergunakan sebagaimana mestinya. dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tangeal dikeluarkan-- DIKELUARKAN DI: MUARA TEWEH. PADA TANGGAL. 08 JUNI 2023 An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ‘NIP. 19911211 201903 1 003 SIP : 445.1/007/DPMPTSP/2023 CATATAN: Tinggi Badan : 168em Berat Badan 2 T8kg Tekanan Darah 120/80 mm Hg HB 2 12,5 gral Golongan Darah =: A” Mata - Visus OD : 6/9 - Visus OS : 6/9 Tes Warna : Normal