Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : NAJIULLAH
:
Jenis Kelamin Laki –Laki
: Serang, 25 Januari 1990
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
Usia 33 Tahun
: Guru
Pekerjaan / Jabatan
Alamat : Kp. Susukan RT. 008/ 002 Ds. Cibodas
Kec. Tanara Kab. Serang - Banten

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Serang Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Serang
Pada tanggal : 5 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(NAJIULL AH)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau
Pejabat yang berwenang

Anda mungkin juga menyukai