SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah

ini :
Nama : NAJIULLAH
:
Jenis Kelamin Laki –Laki
: Serang, 25 Januari 1990
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
Usia 33 Tahun
: Guru
Pekerjaan / Jabatan
Alamat : Kp. Susukan RT. 008/ 002 Ds. Cibodas
Kec. Tanara Kab. Serang - Banten

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten Serang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Serang.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Serang
Pada tanggal : 5 Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(NAJIULLAH)