SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. umur :

4. Pendidikan :

5. Jenis Kelamin :

6. Pekerjaan :

7. Alamat tempat tinggal :

sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon
Perangkat Desa Sukawera Kecamatan Kertasemaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Dibuat : di Sukawera
Pada Tanggal : 27 Januari 2023
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 10.000

MUNIBULLAH

SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPRASIKAN KOMPUTER
Yang bertanda tangan di bawah ini :

8. Nama :

9. Tempat dan tanggal lahir :

10. umur :

11. Pendidikan :

12. Jenis Kelamin :

13. Pekerjaan :

14. Alamat tempat tinggal :

sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini saya Menyatakan dan benar Bisa mengoprasikan
komputer.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Dibuat : di Sukawera
Pada Tanggal : 27 Januari 2023
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 10.000

MUNIBULLAH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILTERKAIT HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

15. Nama :
16. Tempat dan tanggal lahir :

umur :

17. Pendidikan :

18. Jenis Kelamin :

19. Pekerjaan :

20. Alamat tempat tinggal :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan Kepala Desa
Sukawera Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu, atau Perangkat Desa lainnya
sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat : di Sukawera
Pada Tanggal : 27 Januari 2023
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 10.000

MUNIBULLAH