SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertan datangan di bawah ini :

1. Nama : NASAI FAJRI

2. Tempat dan tanggal lahir : Karangrejo 04 september 1993

umur : 30 Tahun ;

3. Pendidikan : SMK

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Pekerjaan : Tani

6. Alamat tempat tinggal : Lumbirejo RT 02 RW 04 Desa Lumbirejo Kec,

Negerikaton Kab, Pesawaran 35353

Sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon
Perangkat Desa Lumbirejo Kecamatan Negerikaton Kabupaten Pesawaran Provinsi
Lampung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Dibuat : …………………………
Pada Tanggal : …………………………
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 10.000

Nasai Fajri