SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : TORUSLAN MUBAROK
Umur : Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jorong Kampung Mesjid, Kec. Ranah Batahan
Kabupaten Pasaman Barat
2. N a m a :NASRI
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sampuran, Kec. Ranto Baek
Kabupaten Mandailing Natal
3. N a m a : MASRIN FAUSI
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sampuran, Kec. Ranto Baek
Kabupaten Mandailing Natal
4. N a m a : AR. HAKIM
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sampuran, Kec. Ranto Baek
Kabupaten Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah menyerahkan sebagian tanah
kami ( sebagaimana yang diperlukan ) kepada Pemerintahan Desa Sampuran Kec. Ranto Baek,
Kab. Mandailing Natal dengan tujuan untuk dipergunakan sebagai akses pembangunan jalan
usaha tani ( rabat beton ) untuk kepentingan bersama masyarakat Desa Sampuran, Kec. Ranto
Baek, Kab. Mandailing Natal.
Demikian Surat Pernyataan Pembebasan Lahan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampuran, 03 Desember 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

TORUSLAN M. NASRI MASRIN FAUSI AR. HAKIM

Mengetahui
Pj. Kepala Desa Sampuran

ASNURI LUBIS, SP
NIP. 19710304 200604 2 012