KEPUTUSAN

PIMPINAN BLUD UPT PUSKESMAS BUNGATAN

NOMOR : 440/126 /431.202.7.1.5/2023

TENTANG

PENGGUNAAN PENDAPATAN BLUD SELAIN DARI DANA KAPITASI

DAN NON KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PADA UPT PUSKESMAS BUNGATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN BLUD UPT PUSKESMAS BUNGATAN,

Menimbang : a. bahwa selain dana Kapitasi dan Non Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional, UPT BLUD Puskesmas juga memperoleh pendapatan dari
jasa pelayanan Umum, pelayanan Jampersal dan pelayanan SPM;
b. bahwa guna mengatur pemanfaatan jasa pelayanan kesehatan dan
jasa sarana dari pendapatan BLUD selain dari dana kapitasi dan non
kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional, perlu diberikan pedoman
dalam pelaksanaannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b, perlu menetapkan Keputusan Pimpinan BLUD UPT
PUSKESMAS BUNGATAN tentang Penggunaan Pendapatan
BLUD Selain Dari Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada UPT PUSKESMAS BUNGATAN
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Daerah Nomor 21 Tahun 2011 tentang Retribusi
 Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2015;
6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 20 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Situbondo;
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 55 Tahun 2015 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Situbondo;
8. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 32 Tahun 2018 tentang Kelas
Jabatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 32);
9. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 74 Tahun 2018 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEMANFAATAN PENDAPATAN BLUD SELAIN DARI DANA

KAPITASI DAN NON KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL PADA UPT PUSKESMAS BUNGATAN

KESATU : Pendapatan BLUD selain dari dana kapitasi dan non kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional untuk pembayaran Jasa Pelayanan
Kesehatan pada UPT PUSKESMAS BUNGATAN Kabupaten
Situbondo ditetapkan sebesar 40% ( Empat Puluh perseratus),
dibagi dengan proporsi:
1. Untuk pemberi pelayanan langsung sebesar 70% ( Tujuh
Puluh perseratus) dan
2. Untuk pemberi layanan tidak langsung sebesar 30% ( Tiga
Puluh perseratus)
3. Pemberian jasa pelayanan langsung maupun tidak langsung
sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 2 menyesuaikan
indikator yang tercantum dalam Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 74 Tahun 2018 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi
dan Non Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama pasal 19.
4. Pemberi pelayanan kesehatan langsung sebagaimana
dimaksud pada angka 1 terdiri dari :
a. Tenaga medis;
b. Tenaga keperawatan;
c. Tenaga kebidanan; dan
d. Tenaga kesehatan lain yang berhak secara individu
atas jasa pelayanan profesi yang telah
dilaksanakan.
5. Tenaga kesehatan lain sebagaimana dimaksud pada angka
4 d adalah :
a. Tenaga Laboratorium Medik;
b. Tenaga Kesehatan Lingkungan;
 c. Tenaga Promosi Kesehatan;
d. Tenaga Kefarmasian;
e. Tenaga Gizi; dan
f. Tenaga kesehatan lainnya yang kinerjanya tidak bisa
dinilai atau diukur secara individu.
6. 30 % ( Tiga puluh per seratus ) untuk pemberi pelayanan
tidak langsung sebagaimana angka 2 ditetapkan dengan
pembagian proporsi sebagai berikut :
a. 5 % ( Lima per seratus ) untuk kepala puskesmas;
b. 25 % (Dua puluh lima tujuh per seratus )
dialokasikan untuk pos remun tenaga puskesmas selain
pemberi pelayanan langsung;
7. Pos remun sebagaimana dimaksud pada pada angka 6 b
dibagikan dengan memperhatikan indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
8. Kepala Puskesmas yang memberi pelayanan langsung
selain mendapat jasa pelayanan tidak langsung, juga
mendapat jasa pelayanan langsung sesuai ketentuan
9. Indikator untuk pembagian jasa pelayanan pada pemberi
layanan langsung dan tidak langsung sebagaimana angka 3
memperhatikan variabel sebagai berikut :
a. Kehadiran
b. Kelas jabatan;
c. Masa kerja;
d. Status kepegawaian;
e. Resiko kerja;
f. Kinerja pelayanan;
g. Perilaku kerja;
10. Nilai komponen indikator penilaian jasa pelayanan langsung
dan tidak langsung berdasar variabel kehadiran yaitu :
a. Hadir setiap hari diberi nilai 1 (satu) per hari;
b. Terlambat / pulang awal diberi nilai kurang 1 (satu)
per hari; dan
c. Ketidak hadiran karena sakit dan /atau penugasan
kedinasan oleh pejabat yang berwenang paling
banyak 3 (tiga) hari kerja tetap diberikan nilai
sebagaimana huruf a
11. Nilai komponen indikator penilaian jasa pelayanan langsung
dan tidak langsung berdasar variabel kelas jabatan yaitu :
a. Kelas 11 – 13 diberi nilai 20 (dua puluh);
b. Kelas 7 – 10 diberi nilai 15 (lima belas);
c. Kelas 4 – 6 diberi nilai 10 (sepulu puluh);
d. Kelas 1 – 3 diberi nilai 5 (lima);
12. Nilai komponen indikator penilaian jasa pelayanan langsung
dan tidak langsung berdasar variabel masa kerja yaitu :
a. Kurang dari 3 bulan diberi nilai 0 (nol);
b. 4 bulan s/d 1 tahun diberi nilai 1 (satu);
c. 2 tahun s/d 5 tahun diberi nilai 5 (lima);
d. 6 tahun s/d 10 tahun diberi nilai 10 (sepuluh);
e. 11 tahun s/d 15 tahun diberi niali 15 (lima belas);
f. 16 tahun s/d 20 tahun diberi niali 20 (dua puluh );
g. 21 tahun s/d 25 tahun diberi nilai 25 (dua puluh lima);
h. 26 tahun s/d 30 tahun diberi nilai 30 (tiga puluh );
i. Lebih dari 30 tahun diberi nilai 35 (tiga puluh lima);
13. Nilai komponen indikator penilaian jasa pelayanan langsung
dan tidak langsung berdasar variabel status kepegawaian
yaitu :
a. PNS diberi nilai 50 (lima puluh); dan
 b. Pegawain BLUD-Unit Kerja dan Non PNS diberi nilai
20 (dua puluh).

14. Nilai komponen indikator penilaian jasa pelayanan langsung

dan tidak langsung berdasar variabel resiko kerja yaitu :
a. Berisiko diberi nilai 5 (lima)
b. Tidak berisiko diberi nilai 1 (satu).
15. Nilai komponen indikator penilaian jasa pelayanan langsung
dan tidak langsung berdasr variabel kinerja pelayanan yaitu:
a. Baik diberi 15 (lima belas);
b. Cukup diberi nilai 10 (sepuluh); dan
c. Kurang diberi nilai 5 (lima).
16. Nilai komponen indikator penilaian jas pelayanan langsung
dan tidak langsung berdasar variabel perilaku kinerja yaitu :
a. Baik diberi nilai 15 (lima belas);
b. Cukup diberi nilai 10 (sepuluh); dan
c. Kurang diberi nilai 5 (lima).
Jumlah jasa pelayanan yang diberi diterima oleh pemberi
layanan langsung dan pemberi pelayanan tidak langsung
dihitung dengan nenggunakan formula sebagai berikut :

Kehadiran + kls jabatan + masa kerja

Presentase x
x Jumlah
Kehadiran Status Resiko Kinerja Dana
+ Kepegawaian + Kerja + pelayanan Jasa
Pelayanan
+ Perilaku Pelayanan

Total Jumlah Seluruh Point

KEDUA : Alokasi Pendapatan BLUD selain dari dana kapitasi dan non
kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk pembayaran Jasa
Sarana pada UPT PUSKESMAS BUNGATAN Kabupaten
Situbondo ditetapkan Sebesar 60 %.( Enam Puluh Perseratus)
dimanfaatkan untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :
1. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Contoh Belanja :
Belanja alat listrik dan elektronik, service alat kesehatan,
pemeliharaan Genset, Pemeliharaan CCTV,
Pemeliharaan Neon Box, Pemeliharaan Pompa Air dan
Jaringan, dan lain-lain
2. Belanja Modal
Contoh Belanja :
Belanja Meja Resepsionis UGD dan Loket, Kursi kerja,
Alat Kantor Lainnya, Mikrofon, Kursi Tunggu, Steples
Besar, dan lain-lain
3. Belanja Gedung dan Bangunan
Contoh Belanja :
Pagar Besi, Kamar Mandi, dan lain-lain
4. Operasional dan Pemeliharaan Kendaraan Puskesmas
Keliling
 Contoh Belanja :
Bahan Bakar Minyak (BBM), Service, penggantian suku
cadang, dan lain-lain
5. Belanja Alat Kebersihan, Bahan Pembersih dan Jasa
Kebersihan
Contoh Belanja :
Sapu, Kain Pel, Tempat Sampah, Cairan Antiseptik,
Sabun, Cairan Pembersih lantai, kantong plastik, klip
plastik obat, Jasa Angkut Limbah Medis, Non Medis, dan
lain-lain
6. Belanja akomodasi bagi pasien
Contoh Belanja :
Makan minum Pasien
7. Honorarium Pejabat BLUD dan pembayaran tenaga
kontrak/pengabdian di Puskesmas
8. Pembayaran Premi Asuransi Kesehatan
9. Belanja Alat Kesehatan
Contoh Belanja :
Tensimeter, stetoscope, alat gigi, alat Laboratorium, dan
lain-lain
KETIGA : Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada bagian
KESATU angka 1 dan 2, untuk pelayanan kebidanan di bidan
jaringan Puskesmas, dana Jampersal 100% disalurkan langsung
dari Puskesmas ke bidan Jaringan Puskesmas dalam bentuk
belanja klaim pelayanan kebidanan yang termasuk di dalamnya
untuk pemenuhan biaya dukungan operasional yang tidak
dipertanggungjawabkan secara terpisah.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bungatan
Pada tanggal : 01 April 2023

PIMPINAN BLUD
KEPALA UPT PUSKESMAS BUNGATAN,

MALIKATUL MUNAWAROH,S.Kep,Ners

NIP. 19770608 201001 2 007

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Situbondo
2. Arsip