LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OA KNEE BILATERAL (S) SINISTRA POST TKR (S) HARI KE-1 DI BANGSAL CEMPAKA
RSO PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Tanggal lahir/usia : 3-6-1952 / 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Flores, NTT

Tanggal masuk : 30 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 1 Juni 2023
Diagnosa medis : OA Knee Bilateral (S)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D

Usia : 41 th

Agama : Katholik
Alamat : Flores, NTT
HDP : Anak Kandung
3. Catatan Medis
Tanggal Masuk RS : 30 Mei 2023
No. RM : 003725xx
Asal ruangan : IRJ (Instalasi Rawat Jalan)

Biaya : JKN non PBI

Diagnosa : OA Knee Bilateral (S)

Tindakan : TKR (S)
DPJP : dr. T
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat alergi obat dan makanan:
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi obat injeksi analgetik Ibuprofen dan pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan tertentu.
2. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri post op pada kaki sebelah kiri lebih tepatnya dibagian lutut menjalar
ke paha atas, skala 5, seperti teriris-iris, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat kaki kiri
digerakkan.
3. Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien mengatakan sekitar Januari 2023 pasien mengeluhkan kedua kaki mengalami nyeri
dan merasa kaku bila berdiri atau berjalan terlalu lama, kemudian pasien masuk di salah satu
rumah sakit flores, tetapi karena keterbatasan alat medis, pasien dirujuk ke RS Ortopedi,
MRS pada tanggal 30/6/2023 pukul 10.44 WIB lewat poli dengan keluhan nyeri, bengkak
pada kaki, dan sakit saat kaki ditekuk dengan hasil TTV 128/74mmHg, RR: 20x/menit, N:
76x/menit, S: 36,6. Lalu pasien dijadwalkan operasi TKR (S) pada 31/5/2023, operasi
dimulai dari jam 07.30-09.40 WIB. Pada tanggal 1 Juni 2023 dilakukan pengkajian, saat
pengkajian pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi pasien tampak meringis
kesakitan. Pada saat dilakukan pengkajian nyeri di dapatkan hasil :

P : nyeri pada saat saat ekstremitas kiri bagian lutut saat digerakkan serta nyeri hilang setelah
diberikan obat analgesik dan istirahat

Q : nyeri seperti teriris-iris

R : rasa nyeri berada di lutut kaki kiri dan menjalar sampai paha kaki kiri

S : 5 (sedang)

T : nyeri hilang timbul.

Pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil :

Tekanan darah : 132/81mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya pernah opname karena demam berdarah, tidak memiliki
riwayat operasi selain OA dan tidak memiliki riwayat penyakit menular di masa lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti yang di alami pasien, dan tidak terdapat penyakit menurun seperti hipertensi dan DM

Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien
 : Perempuan : Garis tinggal serumah
: Garis pernikahan

: Garis Keturunan

C. Pola Pengkajian Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sudah mengetahui kondisi saat ini. Riwayat penatalaksanaan kesehatan
pasien bila sakit biasa akan minum obat warung, namun bila sakitnya tidak sembuh dengan
obat warung maka pasien akan periksa ke klinik untuk berobat. Pasien tidak memiliki
kebiasaan buruk seperti merokok dan minum alkohol. Pasien mengatakan pada saat sakit
patuh minum obat sesuai anjuran dokter. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
pada makanan tertentu. Pasien saat balita sudah mendapatkan vaksin DPT, polio, campak dll.
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu saat tidak sakit dan pasien tidak
memiliki gangguan pada penglihatan dan pendengaran.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan teratur tiga kali sehari satu porsi penuh, pasien mengatakan
tidak memiliki alergi pada makanan, pasien mengatakan minum teratur 6-8 gelas air putih
per hari, pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pencernaan
b. Saat sakit
Pasien mengatakan saat ini nafsu makan menurun namun masih bisa makan satu porsi
habis. Pasien mengatakan tidak makan makanan dari luar rumah sakit, saat ini pasien
dianjurkan untuk banyak mengonsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein
A: dari data yang diperoleh di dapatkan BB: TB: dan diperoleh IMT:
B: dilakukan px lab Hb: leukosit: trombosit: hematokrit:
 C: pasien terlihat lemas, konjungtiva tidak anemis
D: selama sakit pasien nafsu makan pasien menurun tapi masih mampu menghabiskan
satu porsi penuh

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bab dan bak teratur, bab 1 kali sehari tiap pagi dengan karakteristik
feses lunak berwarna coklat, berbau khas pasien tidak menggunakan obat pencahar
maupun alat bantu
b. Saat sakit
Pasien mengatakan sudah bab satu kali semenjak masuk rumah sakit, untuk bak pasien
terpasang kateter karakteristik bak urine kuning jernih dan berbau khas dengan urine
tampung 150 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Fungsi pernapasan
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas, pada saat pemeriksaan dihasilkan RR
20x/menit, tidak didapatkan riwayat batuk kronis
b. Fungsi kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dada dan tidak mengalami gangguan sirkulasi
saat bernafas
c. Mobilitas dan aktivitas
Sebelum sakit

No Aktivitas Skor
0
1. makan
2. berpakaian
3. berjalan
4. mandi
5. toileting

Saat sakit
 No Aktivitas Skor
0
1. makan
2. berpakaian
3. berjalan
4. mandi
5. toileting

Keterangan skor
0: mandiri
1: mandiri dengan alat
2: memerlukan bantuan orang lain
3: ketergantungan total (alat dan orang lain)

Kekuatan Otot

Tangan Tangan
Kanan Kiri
5 5
Kaki Kanan Kaki
5 Kiri
3
Keterangan:
0 : tidak tampak kontraksi otot sama sekali

1 : tampak kontraksi otot dengan pergerakan yang sangat minim

2 : pergerakan baik, namun tidak bisa melawan arah gravitasi

3: pergerakan baik melawan arah gravitasi, namun tidak bisa melawan tahanan

4: pergerakan baik melawan arah gravitasi dan cukup melawan tahanan

5: kekuatan otot penuh

Sendi Lutut (Knee Joint)

No Gerak Sendi Derajat

 Kanan Kiri
1. Fleksi II IV
2. Ekstensi II IV

Keterangan :
Derajat Fungsi Rentang gerak Sendi (ROM)

5. Pola I = Normal Gerak penuh tanpa hambatan (100%) Tidur dan

II = Good Gerak tidak penuh (75%) Istirahat
a. III = Fair Gerak tidak penuh ada hambatan (50%) Sebelum sakit
Pasien
IV = Poor Gerak ada hambatan (25%)
mengatakan
V = Trace Tidak ada gerakan (0%)
tidur 7-8 jam
perhari dengan kualitas tidur nyenyak, tanpa memerlukan penghantar tidur dan obat tidur
serta pasien tidak memiliki keluhan fisik atau psikis terkait gangguan tidur
b. Saat sakit
Pasien mengatakan tidur 6-7 jam per hari, dengan kualitas tidurnya tidak terbangun
karena nyeri dan merasa nyaman tidur di rumah sakit, ekspresi wajah terlihat lelah, saat
sakit pasien tidak memiliki kebiasaan penghantar tidur

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan terhadap penginderaan dan sistem
penginderaan masih berfungsi baik. Tingkat pendidikan pasien adalah S1 dan bahasa
sehari-hari yang digunakan adalah bahasa Indonesia
b. Saat sakit
Pasien mengatakan mengerti tentang penyakitnya dan mengerti tentang pengobatan dan
pencegahan penyakitnya, pasien mengatakan:
P : nyeri pada saat saat ekstremitas kiri bagian lutut saat digerakkan serta nyeri hilang
setelah diberikan obat analgesik dan istirahat
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di lutut kaki kiri dan menjalar sampai paha kaki kiri
 S : 5 (sedang)
T : nyeri hilang timbul.
7. Pola Konsep Diri
Pasien mengatakan saat ini tidak berdaya tetapi masih mau menerima kondisinya, pasien
berkomitmen untuk sembuh dan patuh terhadap anjuran dokter dan perawat, pasien cukup
aktif saat berkomunikasi, pasien berharap cepat sembuh dan menjalani aktivitas seperti biasa
a. Body image: pasien tampak rapi dan bersyukur kepada Tuhan dengan tubuhnya
b. Ideal diri: pasien mengatakan ingin cepat sembuh
c. Harga diri: pasien mengatakan diterima dengan baik oleh keluarganya
d. Peran: pasien mengatakan ia sebagai istri dari Tn. B
e. Identitas: pasien mengatakan ia bernama Ny. M berusia 70 th beralamat di Flores

8. Pola Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan dalam berkomunikasi dengan keluarga dan orang lain terjalin baik dan
dapat berkomunikasi dan bersosialisasi dengan tim medis dengan baik
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menopause, tidak memiliki gangguan pada reproduksi dan
seksualitas, pasien mengatakan sudah memiliki tiga anak
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat stres di masa lalu dan dapat berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik setiap ada masalah
b. Saat sakit
Pasien mengatakan sedikit cemas dengan kondisinya, pasien memiliki keluarga sebagai
support sistem sehingga tidak memiliki gangguan psikis yang berat, pasien tampak
kooperatif dan bekerja sama dengan baik
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Katolik, setiap hari sabtu dan minggu beribadah di gereja, dan
selalu berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhannya
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran
composmetis
2. GCS : E:4 V:5 M:6
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD: 128/74mmHg, RR: 20x/menit, N: 76x/menit, S: 36,6
4. Rambut
Rambut berwarna putih, lebat, distribusi rambut baik, tidak terdapat allopecia dan
trikotilomania
5. Kepala
Bentuk mesocepalis, tidak terdapat luka, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih
6. Wajah dan mata
Wajah simetris, tidak bengkak, mata simetris konjungtiva tidak anemis, refleks pupil baik
7. Telinga
Bentuk normal, tidak terdapat benjolan, pendengaran masih berfungsi dengan baik
8. Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat pernapasan cuping, tidak ada benjolan dan serumen
9. Mulut
Gigi rapi, lidah bersih, tidak terdapat sariawan dan halitosis
10. Leher
Tidak didapatkan pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada bengkak atau benjolan lain
11. Thorax
a. Pulmo
inspeksi: simetris, tidak terdapat jaringan parut dan jejas
palpasi: vokal fremitus sama
perkusi: bunyi sonor
auskultasi: vesikuler
b. Cardio

inspeksi: ictus cordis tidak tampak pada ics V

 palpasi: ictus cordis teraba pada ics ke V midclavikula sinistra

perkusi: terdengar bunyi pekak pada ICS. Batas jantung kiri pada ICS 5 midklavikularis
kiri dan batasa jantung kanan pada ICS 4 linea parasternalis kanan. Batas atas jantung
pada ICS 2 parasternalis linea kanan serta batas bawahnya pada interkostal IV kanan,di
parasternalis line kanan

auskultasi: S1 S2 reguler, terdengar suara lub dup, tidak ada bunyu jantung tambahan,
RR: 20x/menit

12. Abdomen
inspeksi: tidak terdapat jaringan parut/lesi dan bengkak
palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran abdomen
perkusi: terdengar bunyi timpani
auskultasi: bising usus terdengar 12x/menit
13. Genetalia
Tidak terdapat massa, bersih, terpasang kadar urine dengan tampungan 150 cc

14. Anus
Tidak terdapat hemoroid, terdapat lubang anus, kekuatan sprinter anus masih berfungsi
baik
15. Ekstremitas
Terdapat balutan luka post op pada lutut kiri, kaki kiri bisa digerakkan namun terbatas, tidak
terdapat edema, CRT < 2 detik, terpasang infus di tangan ,terdapat drain tampung 200
cc

Kekuatan Otot

Tangan Tangan
Kanan Kiri
5 5
Kaki Kanan Kaki
5 Kiri
3
E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal Mei 2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Mei 2023

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin gr/dl 11,5 – 15,0
Leukosit /uL 4000 - 10000
Eritrosit Juta/uL 4.0 – 6,2
Trombosit 1^3/uL 150-500
Hematokrit % 37,0 – 54,0
MCV fL 80,0 – 100,0
MCH Pg 26,0 – 34,0

Hasil Pemeriksaan Radiologi Knee 2 Posisi

31 Mei 2023
Finding: Tampak Knee Arthroplasty
-AP view anatomic tibiofemoral angle (aTFA) ± 10 derajat valgus
-tak tampak gambaran osteolisis perprostetik
Conclusion
Total Knee Replacement Sinistra: posis dan alignment baik

Hasil Pemeriksaan Thorax

30 Mei 2023
Finding
Plain x-ray thorax PA view :
 Corakan bronchovascular normal. Tak tampak gambaran pulmonary consolidation. Diafragma
licin.
Sinus costophrenicus lancip.
- Cor : CTR lebih dari 0,5.
Conclusion Radiologis pulmo tampak normal.
- Cardiomegali.

F. TERAPI OBAT

Nama Obat Dosis Jalur Waktu

Infus Ringer Laktat / NaCl 20 tpm Intravena 24 jam

Paracetamol 100mg/12 jam Intravena 09.00 dan 21.00
Ondansentron 1gr / 8jam /kp Intravena 09.00, 17.00 dan 01.00
Lovenox /24jam intravena 21.00
Candesartan /24 jam intravena 21.00

G. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Data Subyektif : Agen pencedera fisik Nyeri akut
(post operasi)
1. Pasien mengatakan nyeri di paha sebelah kirinya
 setelah operasi
2. Pengkajian nyeri di dapatkan hasil :
P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di paha kaki kiri
S:4
T : nyeri hilang timbul.
Nyeri timbul saat ekstremitas bawah
digerakkan serta nyeri hilang setelah diberikan
obat analgesik dan istirahat

Data Obyektif :
1. Pasien tampak meringis kesakitan dengan
skala 6
2. Pasien tampak gelisah dengan skala 6
3. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 160/87 mmHg
b. Nadi : 71 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,0 °C
2. Data Subyektif : Gangguan Gangguan
muskuloskeletal Mobilitas Fisik.
1. Pasien mengatakan sulit menggerakan kaki
kiri.
2. Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan
melakukan aktivitas
3. Pasien mengatakan semua aktivitas seperti
makan, minum, berpakaian, mandi (sibin),
BAB dibantu anggota keluarga yang lainnya.

Data Obyektif :
1. Terpasang infus RL di tangan kanan.
2. Nilai Barthel Indeks dengan jumlah total 7 dengan
keterangan ketergantungan berat
3. Rentang gerak ROM menurun pasien tampak
menurun (2)
 4. Gerakan pasien tampak terbatas hanya bisa
berbaring di bed
5. Kekuatan otot menurun pada ekstremitas
bawah
Kanan Kiri

5 5

5 3

3. Data Subyektif : Luka insflasi pembedahan Resiko Infeksi

Pasien mengatakan luka pada pahanya bekas operasi
dijahit dan ditutup oleh perban

Data Obyektif :
- Terdapat luka post jahitan operasi
- Luka tampak masih basah
- Tampak balutan atau bandage di paha sebelah kiri
- Tidak tampak ciri ciri infeksi seperti Rubor
(kemerahan), calor (panas), tumor (bengkak),
dolor (nyeri).
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kultur Organism
terdapat Escherichia coli. Dan adapun dengan hasil
Resistensi sebagai berikut Levofloxacin,,
Ciprofloxacin, Cefazolin, Ampicilin/Sulbactam.
- Hasil pemeriksaan Darah Lengkap adalah dengan
Hemoglobin L.7,9 dan Leukosit 13750

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (post operasi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri,
pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak gelisah (D. 0077).
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan pasien mengeluh
sulit menggerakan ekstremitas bawah, kekuatan otot ekstremitas bawah menurun, dan rentang
gerak (ROM) menurun (D.0054).
3. Resiko infeksi b.d luka infasi pembedahan (D.0142)
I. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisik keperawatan selama 3 x 8 Observasi :
(D. 0077). jam diharapkan tingkat a. Identifikasi lokasi, karakteristik
nyeri menurun dengan nyeri.
kriteria hasil : b. Identifikasi skala nyeri.
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi faktor pemberat nyeri.
2 dari skala 4
b. Meringis berkurang Terapeutik :
dengan ekspresi tidak Berikan teknik nonfarmakologis untuk
meringis dan merintih mengurangi rasa nyeri (tarik nafas
kesakitan (2) dari skala 5 dalam)
c. Gelisah berkurang dengan
pasien tidak cemas Edukasi :
menggerakkan ekstremitas
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi
bawah dari 4 menjadi 2
napas dalam) untuk mengurangi nyeri.
d. Tekanan darah
membaik normal
Kolaborasi
120/80 mmHg.
Kolaborasi pemberian analgesik.
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
fisik b.d gangguan keperawatan selama 3 x 8 Observasi :
(D.0054). jam diharapkan mobilitas a. Identifikasi keluhan fisik atau
fisik meningkat dengan adanya nyeri.
kriteria hasil : b. Monitor keadaan umum selama
a. Pergerakan mobilisasi.
ekstremitas bawah
meningkat (4) dari Terapeutik :
skala 1 a. Fasilitasi mobilisasi dengan alat
 b. Gerakan terbatas bantu (pagar tempat tidur).
menurun menjadi b. Ajarkan tindakan ROM.
(5) dari skala 2 c. Fasilitasi melakukan pergerakan
c. Kekuatan otot (tinddakan alih baring atau miring
meningkat, dari kanan kiri).
skala 3 menjadi 5
d. Rentang gerak d. Libatkan keluarga untuk membantu

ROM meningkat, pasien dalam meningkatkan

dari skala 2 pergerakan.

menjadi 4
e. Kegiatan aktivitas Edukasi :
ADL meningkat a. Jelaskan tujuan dan prosedur

dari skala 7 tindakan mobilisasi/ROM.

(ketergantungan b. Ajarkan mobilisasi sederhana yang

berat) menjadi 20 harus dilakukan (duduk di tempat

(mandiri). tidur, miring kanan dan kiri).

Kolaborasi :
Kolaborasi dengan fisioterapi.
3. Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi :
prosedur infasi keperawatan selama 3 x 8 - Monitor tanda dan gejala infeksi
jam, masalah resiko infeksi lokal dan sistemik
pasien teratasi dengan
kriteria hasil :
Teraupetik :
- Kebersihan daerah
- Berikan perawatan kulit pada
post operasi
daerah luka
meningkat (5) dari
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
skala 2
kontak dengan pasien dan
- Tidak ditemukan tanda-
lingkungan pasien
tanda infeksi

Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan
 cairan

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian antibiotic

J. Implementasi Keperawatan

Waktu No. Implementasi Respon TTD

Dx

Selasa, 16 Mei 1,2,3 Identifikasi nyeri dan keluhan Subyektif : Resna

2023 fisik Pasien mengatakan nyeri di kirinya.
Jam : 16.00 Pemberian Transfusi Darah
WIB P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di paha kaki
kiri
 S:4
T : nyeri hilang timbul. Nyeri
timbul saat ekstremitas bawah
digerakkan serta nyeri hilang
setelah diberikan obat analgesik
dan istirahat
Pasien mengatakan bersedia
diberikan Transfusi Darah
Obyektif :
Pasien tampak meringis kesakitan
dan masih lemah.
Pasien tampak kooperatif
Tranfusi darah masuk sesuai jam
yang diberikan.

16.15 WIB 1 Menganjurkan teknik relaksasi Subyektif: Resna

nafas dalam untuk mengurangi Pasien mengatakan nyeri, rasa nyeri
rasa nyeri berada di lutut kaki kiri dan menjalar
sampai pangkal paha kaki kanan dan
kiri

Obyektif:
Pasien tampak memahami dan
sedikit lebih rileks

16.30 1,2 Memonitor TTV pasien Subyektif : Resna

Pasien mengatakan masih lemah
pasca operasi.

Obyektif :
a. TD : 135/90 mmHg
b. N : 88 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,0 ° C
18.00 WIB 1,2,3 Memberikan Tranfuusi Darah Subyektif :
 Pasien mengatakan bersedia
duberikan transfusi darah

Obyektif :
Tranfusi darah masuk sesuai
dengan jadwal.

21.00 WIB 1,2 Memberikan injeksi Subyektif : Resna

Ceftazidime 1gr/8jam Pasien mengatakan bersedia
Drip paracetamol 1gr/8jam diberikan obat

Obyektif :
Pasien tampak kooperatif
Obat masuk sesuai terapi
- Ceftazidime 1gr/8jam
- Drip paracetamol 1gr/8jam

Rabu, 17 Mei 1,2 Mengidentifikasi nyeri dan Subyektif : Resna

2023. Jam mengidentifikasi keluhan fisik a. Pasien mengatakan masih
16.30 WIB merasa sedikit nyeri setelah 1
hari operasi, tidak ada keluhan
fisik lainnya hanya di kaki
kirinya.
b. Pengkajian nyeri
P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di paha
kaki kiri
S:3
T : nyeri hilang timbul. Nyeri
timbul

Obyektif :
Pasien masih tampak meringis
 kesakitan.
TTV
a. TD : 129/83 mmHg
b. N : 95 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,0 ° C
17.00 WIB 1,2 Memberikan edukasi teknik Subyektif : Resna
relaksaksi napas dalam dan - Pasien mengatakan memahami
ROM pasif tahapan teknik napas dalam
untuk meredakan nyeri.
- Pasien mengatakan sudah dapat
menggerakan jari-jari kakinya
sedikit demi sedikit.
- Pasien mengatakan kaki kirinya
sudah bisa digeserkan dengan
menekuk sedikit.

Obyektif :
- Pasien tampak kooperatif dan
memahami latihan yang sudah
diberikan.
- Jari-jari kiri sudah bisa
digerakkan sedikit demi
sedikit.
- Pasien tampak kaki kirinya
sudah bisa digeserkan dengan
menekuk sedikit.

17.30 3 Memonitor karakteristik luka Subyekif :

Memonitor tanda dan gejala - Pasien mengatakan luka pada
infeksi lututnya tidak rembes
- Pasien mengatakan luka
dilututnya terlihat membaik
 Obyektif :
- Terdapat jahitan dan terbalut
bandage pada paha kiri pasien
- Tidak ada bengkak
- Tidak ada nanah

Jam : 21.00 1,2 Memberikan obat Subyektif : Resna

WIB injeksi ceffazidime 1gr/ 8 jam Pasien mengatakan bersedia
drip paracetamol 1gr/ 8 jam diberikan obat.

Obyektif :
Pasien tampak kooperatif

Kamis, 18 Mei 1,2 Mengidentifikasi nyeri dan Subyektif : Resna

2023 keluhan fisik Pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam : 15.00 setelah 2 hari operasi namun sudah
mendingan, tidur sudah bisa nyenyak.
P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di paha kiri
S:2
T : nyeri hilang timbul.

Obyektif :
Pasien tampak lebih rileks namun
masih meringis kesakitan.

Jam : 15.15 1,2 Memonitor TTV pasien Subyektif : Resna

Pasien mengatakan masih nyeri
namun sudah sedikit reda dari pada
hari sebelumnya.

Obyektif :
a. TD : 129/83 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. RR : 20 x/menit
 d. Suhu : 36,5 °C
16.00 WIB 3 Memonitor karakteristik luka Subyektif :
Pasien mengatakan luka dikakinya
dibersihkan tadi pagi

Obyektif:
Terdapat jahitan dan terbalut
bandage bersih pada paha kiri
pasien

Jam : 17.00 2 Melatih ROM pasif Subyektif : Resna

Melibatkan keluarga dalam
Pasien mengatakan sudah bisa
latihan
menggeser sedikit demi sedikit
Memfasilitasi mobilisasi
kakinya ke kanan dan ke kiri
dengan alat bantu (pagar
dengan bantuan tangan di pagar
tempat tidur
tempat tidur sebagai kekuatan.

Obyektif :
- Melibatkan keluarga dalam
ROM pasif latihan duduk
dengan meninggikan tempat
tidur posisi semi fowler.
- Pasien sudah mampu
menggeser kaki kanan dan
kirinya secara perlahan.

Jam : 18.30 1,2 Memonitor TTV pasien Subyektif : Resna

Pasien mengatakan kakinya kirinya
masih terasa nyeri
Obyektif :
a. TD : 129/83 mmHg
b. N : 88 x/menit
c. RR : 20 x/menit
 d. Suhu : 37,0 ° C

K. Evaluasi Keperawatan

Waktu No. Evaluasi TTD

 Dx

Selasa, 16 1 S: Resna
Mei 2023 Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri.
Pengkajian nyeri :

P : nyeri post operai

Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di paha kaki kiri
S:4
T : nyeri hilang timbul. Nyeri timbul saat ekstremitas bawah
digerakkan serta nyeri hilang setelah diberikan obat analgesik dan
istirahat
O:

Keluhan Hasil Target

Keluhan Pasien mengatakan Keluhan nyeri

nyeri nyeri skala 4 cukup menurun
dengan skala 3
Meringis Pasien masih tampak Meringis menurun
kesakitan meringis kesakitan dengan ekspresi
dengan merintih tidak merintih
kesakitan kesakitan

Gelisah Pasien mengatakan Gelisah menurun

cemas untuk dengan pasien tidak
menggerakkan kaki cemas
yang dioperasi menggerakkan
karena sangat nyeri ekstremitas bawah

Tekanan Hasil pemeriksaan Tekanan darah

darah tekanan darah : membaik normal
meningkat 135/90 mmHg 129/83 mmHg.

A:
Kriteria Hasil Tercapai
 P:
Lanjutkan intervensi :
a. Monitor TTV
b. Identifikasi nyeri
c. Edukasi pasien cara meredakan nyeri relaksasi napas dalam
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik (paracetamol)
Selasa, 16 2 S: Resna
Mei 2023 1. Pasien mengatakan sulit menggerakan ekstremitas kaki kiri.
2. Pasien mengatakan nyeri saat bergerak.
3. Pasien mengatakan cemas saat mau bergerak.
4. Pasien mengatakan semua aktivitas seperti makan, minum,
berpakaian, mandi (sibin), BAB dibantu anggota keluarga yang
lainnya

O:

Keluhan Hasil Target

Pergerakan Pasien mengatakan Pergerakan

ekstremitas sulit menggerakkan ekstremitas bawah
bawah ekstremitas bawah cukup meningkat
dengan pasien
dapat menekuk dan
meluruskan kaki.
Kekuatan Kekuatan ekstremitas Kekuatan otot
ekstremitas bawah masih lemah ekstremitas bawah
cukup meningkat
Kanan Kiri
Kanan Kiri
5 5
5 5
5 3
5 4

Rentang Pasien mengatakan Rentang gerak rom

gerak rom belum bisa pasif cukup

pasif mengerakkan kaki ke meningkat pasien

kanan dan kiri dapat menggerakkan
 kaki ke kanan dan ke
kiri

Gerakan Pasien mengatakan Gerakan terbatas

terbatas belum diperbolehkan cukup menurun
duduk selama 1x24 pasien dapat duduk
jam dan masih takut di tempat tidur dan
untuk miring kanan dapat miring kanan
dan kiri kiri.

A:

Kriteria Hasil Tercapai

P:
Intervensi dilanjutkan :
a. Identifikasi keluhan fisik
b. Monitor tekanan darah dan nadi
c. Ajarkan tindakan ROM pasif
d. Ajarkan tindakan alih baring/miring kanan dan kiri.
Rabu, 17 1 S: Resna
Mei 2023 Pasien mengatakan nyeri pada paha kaki kiri.
Pasien mengatakan semalam tidak bisa tidur dengan nyenyak karena
nyeri.
Pengkajian nyeri :
P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti teriris-iris

R : rasa nyeri berada di lutut kaki kiri dan menjalar sampai pangkal paha kaki
kanan dan kiri
S:3
T : nyeri hilang timbul. Nyeri timbul saat dilakukan latihan ROM
dengan fisioterapi dan digerakkan serta nyeri hilang setelah diberikan
obat analgesik dan istirahat
O:

Keluhan Hasil Target

 Keluhan Pasien mengatakan Keluhan nyeri
nyeri nyeri sedang skala 3 cukup menurun
dengan keparahan
nyeri sedang skala
2
Meringis Pasien masih tampak Meringis menurun
kesakitan meringis kesakitan dengan ekspresi
saat ekstremitas tidak merintih
digerakkan kesakitan

Gelisah Pasien mengatakan Gelisah menurun

cemas untuk dengan pasien tidak
menggerakkan kaki cemas
yang dioperasi menggerakkan
karena masih nyeri ekstremitas bawah

Sulit tidur Pasien mengatakan Kesulitan tidur

semalam tidur tidak cukup meningkat
nyenyak karena nyeri dengan kualitas
pada luka post istirahat tidur
operasi sehingga kembali sedia kala
sering terbangun dengan 7-8 jam.

Tekanan Hasil pemeriksaan Tekanan darah

darah tekanan darah : membaik normal
meningkat 129/83 mmHg 129/83 mmHg.

A:
Kriteria Hasil Tercapai
P:
Lanjutkan intervensi :
a. Monitor TTV
b. Identifikasi nyeri
 c. Mengingatkan pasien cara meredakan nyeri relaksasi napas dalam
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik (paracetamol)
Selasa, 16 2 S: Resna
Mei 2023 Pasien mengatakan sudah bisa menggerakan jari-jari kaki sedikit demi
sedikit.
Pasien mengatakan masih kesulitan untuk bergerak dan takut menggerakan
kaki ke kanan dan kiri karena masih nyeri.
O:

Keluhan Hasil Target

Pergerakan Pasien mengatakan Pergerakan

ekstremitas masih kesulitan ekstremitas bawah

bawah menggerakan cukup meningkat

dengan pasien dapat
ekstremitas bawah
menggeser kaki ke
tetapi sudah bisa
kanan dan kiri
menggerakan jari-jari
kakinya

Kekuatan Kekuatan ekstremitas Kekuatan otot

ekstremitas bawah sebelah kiri ekstremitas bawah
masih lemah sebelah kiri cukup
meningkat
Kanan Kiri
Kanan Kiri
5 5
5 5
5 3
5 4

Rentang Pasien mengatakan Rentang gerak rom

gerak rom belum bisa pasif cukup

pasif menggerakkan kaki meningkat pasien

kirinya ke kanan dan dapat menggerakkan
kiri kaki kirinya ke kanan
dan kiri

Gerakan Pasien mengatakan Gerakan terbatas

terbatas belum diperbolehkan cukup menurun
 duduk selama 1x24 pasien dapat duduk
jam dan masih takut di tempat tidur dan
untuk miring kanan dapat miring kanan
dan kiri kiri.

A:

Kriteria Hasil Tercapai

P:
Intervensi dilanjutkan :
a. Identifikasi keluhan fisik
b. Monitor tekanan darah dan nadi
c. Ajarkan tindakan ROM
d. Libatkan keluarga dalam latihan mobilisasi
e. Ajarkan tindakan alih baring/miring kanan dan kiri.
f. Edukasi mobilisasi sederhana duduk di tempat tidur

Rabu, 17 2 S: Resna
Mei 2023 Pasien mengatakan nyeri pada paha kaki kiri sudah mendingan.
Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur dengan nyenyak
Pengkajian nyeri :
P : nyeri post operasi h2
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : rasa nyeri berada di paha kaki kiri
S : nyeri parah skala 3
T : nyeri hilang timbul. Nyeri timbul saat dilakukan latihan ROM
dengan fisioterapi dan digerakkan serta nyeri hilang setelah diberikan
obat analgesik dan istirahat
O:

Keluhan Hasil Target

Keluhan Pasien mengatakan Keluhan nyeri

nyeri nyeri parah cukup menurun
dengan keparahan
nyeri sedang.
 Meringis Pasien masih tampak Meringis menurun
kesakitan meringis kesakitan dengan ekspresi
saat menggerakan tidak merintih
kaki kanan dan kiri kesakitan

Gelisah Pasien mengatakan Gelisah menurun

sudah sedikit rileks dengan pasien tidak
karena nyeri sudah cemas
sedikit mereda menggerakkan
ekstremitas bawah

Tekanan Hasil pemeriksaan Tekanan darah

darah tekanan darah : membaik normal
meningkat 129/83 mmHg 129/83 mmHg.

A:
Kriteria Hasil Tercapai
P:
Lanjutkan intervensi :
a. Monitor TTV
b. Identifikasi nyeri
c. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik (paracetamol)
Rabu, 17 3 S:
Mei 2023 Pasien mengatakan luka di lutut kiri terdapat jahitan dan dibalut perban
O:
- Terdapat jahitan dan terbalut bandage pada paha kiri pasien

A : Kriteria Hasil Tercapai

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Kamis, 18 2 S: Resna
Mei 2023 Pasien mengatakan sudah bisa menggerakan jari-jari kaki sedikit demi
sedikit.
Pasien mengatakan sudah bisa menggeser kaki ke kanan dan kiri pelan-
pelan.
O:

Keluhan Hasil Target

Pergerakan Pasien mengatakan Pergerakan

ekstremitas sudah bisa ekstremitas bawah

bawah menggerakkan kaki cukup meningkat

kirinya kekanan dan ke dengan pasien dapat
kiri secara perlahan menggerakkan kaki
kiri ke kanan dan ke
kiri.
Kekuatan Kekuatan ekstremitas Kekuatan otot
ekstremitas bawah kiri masih ekstremitas bawah
lemah kiri cukup meningkat
Kanan Kiri
Kanan Kiri
5 5 5 5

5 3 5 4

Rentang Pasien mengatakan bisa Rentang gerak rom

gerak rom menggerakkan kaki pasif cukup

pasif kirinya tapi hanya meningkat pasien

sebentar dapat menggerakan
dan menukuk lutut

Gerakan Pasien sudah latihan Gerakan terbatas

terbatas duduk di tempat tidur cukup menurun
dengan bed di pasien dapat duduk
posisikan semi di tempat tidur dan
fowler terlebih dapat miring kanan
dahulu dan sudah kiri.
bisa miring kanan
kiri dengan bantuan
 anggota keluarga
yang lain

A:

Kriteria Hasil Tercapai

P:
Intervensi dihentikan pasien pulang

Kamis, 18 3 S:
Mei 2023 Pasien mengatakan luka dikakinya dibersihkan kemarin
O:
Terdapat jahitan dan terbalut bandage bersih pada paha kiri pasien
A : Kriteria Hasil Tercapai
P : Intervensi dihentikan pasien pulang