KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER JI. Kalimantan 37, telp. 0331-325041, 333536, Fax. 331991 Jember 68121 KARTU STATUS PASIEN y »\, //\, IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : (No. RM [OI TGIZILIG Tanggal lahir/Umur :_30 = 06 - 200! /_2) tahun Pekerjaan/Sekolah : Mahagsun FAPERTA_UN' Jenis Kelamin : L/®) AlamavTelp. Telp. Status Perkawinan : Kawinfbelum Kawin) Nama orang tua/Wali : Kebangsaan/Suku Bangsa : _Indonema. T Jawa Il. KONSUL/RUJUKAN DARI: II. ANAMNESIS 1 Keluhan utama (Uraikan secara singkat ) : ‘arien datang ve e66M dengan Keluhan gig, belaiang Kanan kiri atas bawan dan” gigi depan Kanan ta atas bawah terasy Kasar, Que + Dengrae dan sering ‘Yordarah Caak menggotok gigi. Faten ingi dilakuican Pecolvatan setuat Wéluhan. 2. Riwayat penyakit berdasarkan keluhan utama Ja gien luhkan gigi bela Kanan ivi atas bawah dan agi in nan Kir? anor “Yaioa terasa Yasar Soya 5 tahun yang “Lalu_sehingga Isa_Makanan evi menyangkut, qui bergik (ean § Eahun uo lalu A Spring Verdarak coat “merges qui. Panen ingin dipertsa dan “dirawat doar arinya tidak Kasam Vane dant queinya dal bbngkar. 3, Riwayat perawatan gigi dan mulut yang pernah dilakukan Posen menggosce oi) ax sehan (pani dan soe) gasien _trdale pernah it Welaculean peraieatan qige dan mulut ke eigrgr i 4, Bjwayat keschatan umum (penyakit sistemik/alergl) fasion ‘idole wont genyare isrerak / alergi T Dipindai dengan CamScanner5, Kebiasaan buruk 6.. Riwayat Kesehatan Keluarga farwen tidak memiblei ctwaya Penyauit Vepluarga IV. PEMERIKSAAN 1. Keadaan umum a. Kondisi fisik : | 2) ee ee b. Tanda-tanda vital. : TD: \eo/7o__ mg Hg N: 84 xmenit = BB: 47 kg Ro: 20 x/menit T: _36 (0) TB: 84 cm 2. Klinis a. Ektra oral 1. Wajah A Kepala dan leher ThA 2, Kelenjar Limfe TAA 3. Kelenjar Saliva “TAA Dipindai dengan CamScannerteRM =: PIE NAMA PASIEN : Sendi Tempora Mandibular Normal Abnormal _—_Keterangan ~ Pergerakan mandibula membuka Si dan menutup = Pergerakan mandibula ke segala arah - Kemampuan membuka mulut b. Intra oral 1. Kebersihan rongga mulut Pemeriksaan CI-S : 1 3 Jumlah skor per permukaan gigi 3 A 3 Jumlah permukaan gigi yang diperiksa yang diperiksa Jumlah permukaan gi 0,83 243... OHI. Catatan: a. Apabila salah satu gigi anterior tersebut diatas tidak ada, boleh dipilih gigi insisivus satu atas kiri dan insisivus satu kanan bawah atau insisivus kedua; b. Apabila gigi molar pertama tidak ada, dapat digantikan oleh gigi disebelahnya yaitu premolar ataumolarkedua; Gigi yang telah diberi mahkota tiruan, dan gigi yang tingginya berkurang karena karies, tak dapat dinilai, ditentukan gigi lain; 4, Debris lunak dipermukaan oklusal dan insisal tidak dinilai, karenanya dapat diabaikan Kebersihan rongga mulut : Baik C1 Sedang Buruk Dipindai dengan CamScanner2, Pemeriksaan gigi dan jaringan periodontal PEMERIKSAAN JARINGAN PERIODONTAL, PEMERIKSAAN GIGI GELIGI oa he | r) ‘Test Vitalitas 4 Fi a elale z 3 gla iS 2/4) lel e\g = lé |e ele |5|= £/2 a 2/3/38 ele /2]3 B18 y 3 ie 3 a a |S 3 Z é é ie Dipindai dengan CamScannerNo. RM ODONTOGRAM M =l Fos DMF = 3 Une. 1 U7 16 15 M8 12 V2 22 23 24 25 26 2 2B NAAM y\ EN Be” 46 45 44 43 42 M1431 32 33 34 35 36 37 3B KODE PENULISAN ODONTOGRAM [Eee amten-snr BE “Bitter eniicon Fea hem hare) = Gig an a i eb ‘ans ea (| = Unngtd und) = Pasa E(t) BRR: Aa = Noralbak ) Geen OD gies es [By - Foreicn Tenn estan ate et onal Rat Coal Png (amt ‘etn cmp (eligh- Stare ou [Ey - tncatconon itt a “= Fal met crown pada pe Sess [Bi] ~ resin cove pti vt tno Boss Catatan : Jka akandigunakan wars, maka untuk Hogam berwarna ema untuk Amalgam/logam bia untuk restora berwaraa sa + untuk Fissure sealant (estorasi pencegahar arma hija rah muda NAMA PASIEN: mimi) are i fos | def = ff - sem i] - eosin = tpt Poin covn (spe) Fame wt med) = (ould oan Pein ie uni (pd) DR «osscamsrsoss vin == 5% fl = Maps eon Rete Dipindai dengan CamScanner3. Relasi Gigi 1. Relasi molar kedua sulung : 2. Relasi molar permanen dan kaninus : Neutrokluk ' mm 3. Relasi Anterior 1 Overjet : mm — Overbite : 4. Oklusi : [WNormal [_]Gigitan Silang CGigitan Terbuka [] Gigitan Dalam = Gigital silang TAN = Gigitan terbuka > TAR - Gigitan dalam : TAR 5. Pergeseran garis median: fahang. Yawah, borqeser anm Ke kanan 6. Gigi protrusi/retrusi : TAA 7. Gigi berdesakan TAA d, Pemeriksaan mukosa mulut Th Daerah jaringan lunak yang mengalami kelainan harap diarsir Keterangan : ~ Mukosa pipi kanan (1, 2, 40) dan kiri (3, 4, 41). ~ Mukosa labial atas (5) dan bawah (6). - Bucal fold atas (7, 9) dan bawah (10, 12). ~ Gingiva rahang atas (13, 14, 15, 19, 20, 21) dan bawah (16, 17, 18, 22, 23, 24). ~ Lidah (28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35). ~ Palatum (36, 37, 38, 39). Dipindai dengan CamScanner¢. Jaringan pendukung gigi tiruan (di 1. Vestibulum 2. Frenulum: 3, Bentuk ridge 4, Retromylohyoid 5, Bentuk dalam palatum 6. Torus palatinus 7. Tuber maksila 8, Torus mandibularis 9. Exotosis 4. Lain-lain = Hanes No. RM NAMA PASIEN : MP APM 1=Dalam 2=Dangkal MPAPM ce aie 1 = Tinggi 2=Rendah Bec Lab Bec M PA PM 1=Ov0id I 3=Tapering MPAP M 4= Flat M_P A PM 1=Dalam 2=Dangkal MTra re : tapering / flat + kecil / besar / flat / multiple : kecil / besar + kecil / besar/ flat tM BAP 1=ada 2= tidak ada MPAPM rotunda pergoras pada gyi 46 = Kaviec " Wpertictal ar = Kear! gada Fetal urmte® grade T ami 4 10 Dipindai dengan CamScanner apabila merupakan rencana perawatan tama)5, Pemerikaan Penunjang ~Resorgs tulang qlvedar Yo strvito- apikal dengan pela hotieontat pode gq 12su)aujam93',24,:4%46)45, 44036» cecorpe_tulamy Alveolar Ya. servile apical: onda gra’ 19,15, 25) 43. iB ye) 35 Hii = Palebaran liganven pevodenal als digeal 9, distal 34, sa 34, metal 13) mewal! 24 distal mecral ~distal 24 dan a> —Terputusnya lamina dura al qigi_12, yal, 22,9504 dP, MAbs. 44365 Vy 13) 28) 43)315 3%) "By. 34 WS ivib —Fendbalan lamina dura _palt_disral igigiras V. Diagnosis —Denral_plaque inducdd qigival deme pada qui 16,15,14, 26524 28 (fatal 38, 344) bb — Reser gingiva Klas 4 Miller -fqi 1b, 26235)31! — Poiodonsitis keonis pada igi 12) 1/1 22)03524, 47, 46, 459.44) 36> 1%) 13,38, 43, 33a) 33134, 59. = (aries supergictal_poda_qigi 34 = aries potunda bergoras pea angi_46 = Geq olen gg 3 = KC eberibatan fucka. grade _T pla ai 46 VI. Prognosis © Baik O Buruk Dipindai dengan CamScanner“VIL. Rencana Perawatan 1. Kit COHE) a+ Ekestraler pada gigi 36 2. Gating, dan rect placing 4- Kurebase S: Reoras peda. gig) 38 dan 46 6 Konto pened k Opernior= Hap Rawaadhani_ (vuln \M = aalbilolo4g Instateturn deg. Depi fahren, MKer Dipindai dengan CamScannerTahap Perawatan Tanggal Diagnosa / Masalah (Gigi, Regio) Nama & Tindakan / Perawatan nim | Nama & Paraf ‘No. RM NAMA PASIEN Operator _| 48 nstruktur) as lyfora| Wiodentitis Kons gud Daywecs {2.24 ,32,23,24, 4 Nagoy #10. [ang Dep Py NK 22 BINA [Ab 4804456 19 913,20 43, [3h 3ay 33, 3430 24/6/ aos 2 [Potodentte tronic (DHE Wepy (aa~oa) dy Dag 0 Med 8/4 /a0z| Perodentits Kens [Sep m Us Magpy C22-c44] dig Neca W-S. 9 e/g 2022 |Rewodontitis Vrony [SEP dan 1ppy (22-049) Arg. Neica_W-S gekehing F r ‘Setiap kunjungan pasien| 18 — arty status dis, cantumkan nama operator dan parafinstruktur kemudian beri gais tutup Dipindai dengan CamScanner