Nama :

NIP :

Instansi :

Jenis Jafung :

Katagori :

Jenjang yang di pangku :

Jenjang yang akan di :

pangku

Butir Kegiatan/ Unit : Melakukan Asuhan Kala I Persalinan

Kompetensi Fisiologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I FISIOLOGIS

GII P1001 UK 38 MINGGU 5 HARI DI RUANG BERSALIN
KOP RUMAH JABATAN
Tanggal Pengkajian :
Waktu :
Tempat :

Oleh :
N0 RM :

S:
Identitas
Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. J
Umur : 29 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Pendidikan : SMK Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Rt.5 Tanjung Batu

Pengkajian Kala I Persalinan

S :
1. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama
Ibu datang dengan keluhan perut mules-mules, terasa semakin kencang
sejak pukul 20.09 WITA tanggal 05 Mei2023 dan keluar lendir darah
pukul 22.30 WITA tanggal 05 Mei 2023
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
Ini adalah kehamilan yang ke tiga dan ibu tidak pernah mengalami
keguguran. Klien merasakan mulas sejak tanggal 05 Mei 2023 pukul
20.09 WITA. Klien mengatakan ada pengeluaran flex darah sejak
tanggal 05 Mei 2023 pukul 22.30 WITA, dan tidak ada pengeluaran
cairan seperti ketuban.
Klien datang ke Puskesmas tanggal 06 Mei 2023 pukul 01.50
WITA. Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil effacement 50%
pembukaan 4 cm, ketuban (+), letak kepala hodge II , his intensitas
sedang, frekuensi 3 kali dalam 10 menit, durasi 25-30 detik dan segera
di rawat di ruang vk bersalin.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang sedang/memiliki
riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi,
TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat keturunan kembar.

4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 05-08-2022
TP : 12-05-2023
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun,
siklus menstruasi teratur 28 hari, lama menstruasi 6 hari, ganti pembalut
sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai
gumpalan dan tanpa ada keluhan.

5. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No
Suami Ank UK Peny Jns Pnlg Tem Peny JK BB/PB H M Abnor Lak Peny
pat malitas tasi
1. I 1 Aterm Tidak Spt Bida Puske Tidak P 2700 gr/ H/ - Tidak 2 th Tidak
ada ada 48 cm 9th ada ada
n smas
2. I 2 Aterm Tidak spt Bida Puske Tidak L 3000 H/ - Tidak 2 th Tidak
ada ada gr/49 6 th ada ada
n smas
3. I 3 Hamil
ini

6. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ibu mengatakan pada trimester I mengalami mual muntah, kemudian
pada trimester II sering mengeluh pusing dan pada trimester III ini ibu
mengeluh nyeri pinggang dan sering buang air kecil. Ibu merasakan
pergerakan janinnya pada usia kehamilan sekitar 4 bulan. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya sebanyak 7 kali dipelayanan kesehatan yaitu
puskesmas dan praktik dokter kandungan. Ibu sudah mendapatkan eflexte
kesehatan. Ibu rutin minum tablet penambah darah setiap hari. Status
imunisasi ibu adalah T 5.

7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu sebelumnya menggunakan kontrasepsi suntik KB selama 3 tahun

8. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Dirumah Di Ruang VK bersalin
Ibu terakhir makan pada Sejak berada di Ruang
pagi hari jumat dengan bersalin ibu belum makan,
porsi nasi sepiring, ayam minum air putih 1 gelas
Nutrisi
dan sayur, minum air dan minum air putting ½
putih ± 4-5 gelas. gelas. Tidak ada keluhan
dalam pemenuhan nutrisi.
Eliminasi BAK : 5 – 6 kali, BAK : 2 kali, warna kuning
berwarna kuning jernih, jernih, konsistensi cair
konsistensi cair, tidak ada BAB : selama berada di
keluhan. ruang bersalin ibu belum
BAB : 1 kali berwarna ada BAB
kecoklatan, konsistensi
 lunak.
Tidur siang : ½ - 1 jam/ Ibu tidak bisa beristirahat
hari dikarenakan menahan sakit
Istirahat
Tidur malam: 5-6 jam kontraksi yang
karena perut ibu sakit dirasakannya
Kegiatan ibu dirumah Ibu hanya berbaring miring
adalah istirahat dan ke kiri jika sakit yang ibu
memasak untuk suami rasakan tidak tertahankan.
Aktivitas
dan anak ibu. Dan saat
pagi hari ibu masih bisa
untuk jalan pagi.
Mandi 1 kali Ibu sudah mandi pagi dan
Personal
Ganti baju 1 kali tidak menggunakan pakaian
Hygiene
Ganti celana dalam 2 kali dalam
Ibu tidak ada meminum Ibu tetap berdoa selama
Kebiasaan
jamu – jamuan. berada di ruang bersalin.
Tidak ada melakukan Ibu tidak melakukan
Seksualitas
hubungan seksual hubungan seksual

9. Riwayat Psikososial Kultural Spiritual

a. Psikologi : Ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir
terhadap keadaannya saat ini akibat nyeri kontraksi
yang semakin lama semakin sering dan semakin
sakit.
b. Sosial : Ini merupakan pernikahan pertama, usia saat
menikah 20 tahun, lama menikah 5 tahun, status
pernikahan sah. Kehamilan ini adalah direncanakan
oleh ibu dan suami sehingga ibu, suami, dan
keluarga menerima kehamilan ini dengan senang
hati. Selama persalinan ibu ditemani oleh suami.
c. Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
 d. Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan
kehamilan ibu.

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Ekspresi wajah : Cemas
Antropometri
Berat badan sebelum hamil: 56 kg
Berat badan sekarang : 69 kg
Tinggi badan : 155 cm
LiLA : 26 cm
BB 56
IMT : 2= = 23,33 kg/ m₂
T B 1, 55
(IMT Normal 18,5-25,0 kg/ m₂)
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 88 kali/ menit
Pernafasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36, 5oC
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik,
tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, kebersihan cukup, tidak ada polip dan
peradangan, tidak pengeluaran cairan atau secret.
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
serumen berlebihan
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, lidah tampak bersih, berwarna
merah muda, tidak terdapat pembengkakan pada
tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung I dan
II teratur yaitu lup dan dup.
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, putting susu
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla
mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, konsistensi payudara berisi dan tegang,
belum terdapat pengeluaran ASI, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : terdapat striae livide dan terdapat linea nigra,
pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan, tidak
terdapat luka bekas operasi.
TFU : 33 cm ( Mc Donald )
Leopold I : TFU 3 jari bawah px, teraba bagian kurang bulat,
kurang melenting, dan agak lunak yaitu bokong pada
fundus uteri.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba
bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu
ekstremitas janin.
 Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada
segmen bagian bawah rahim yaitu kepala bayi.
Bagian terendah sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin
sudah masuk pintu atas panggul.
TBJ : (33 – 11) x 155 = 3.410 gram
DJJ : 144 kali/menit, irama teratur
His : intensitas sedang, frekuensi 3 x dalam 10 menit,
durasi 25-30 detik
Genitalia : Ada pengeluaran eflex darah, tidak ada varices, tidak
ada oedema, tidak ada condiloma eflexte
Anus : tidak ada haemorroid
Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak oedema, CRT kembali < 2 detik, eflex
bisep (+), eflex trisep (+)
Bawah : simetris, tidak tampak oedema, tidak ada varices,
CRT kembali < 2 detik, eflex Babinski (-), Homan
Sign (-), reflek patella (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 06 Mei 2023
No Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaan

1. Haemoglobin ≥ 11 gram / dl 11, 8 gram / dl

2 GDS ≤ 200 Dl 112 Dl

2. Golongan Darah A, B, AB, O O (+)

3. HIV Negatif Negatif

4. HbSAg Negatif Negatif

5. VDRL Negatif Negatif

 4. Pemeriksaan Khusus
Tanggal : 06 Mei 2023
Jam : 07.00 wita
Hasil VT :
Tampak pengeluaran lendir darah, tidak ada oedema, tidak ada condyloma
acuminata, effacement 50%, pembukaan ∅ 5 cm, ketuban utuh, presentasi
kepala dengan UUK kanan depan, tidak teraba bagian kecil janin,
penurunan kepala di Hodge II.

A:
Diagnosis : GIII P2002, hamil 39 minggu 2 hari inpartu kala I
fase aktif, Janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : Cemas
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

P: Tabel Penatalaksanaan

Tanggal/
No Jam Penatalaksanaan TTD

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan secara umum bahwa

ibu dan janin dalam keadaan baik.
; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

Menganjurkan ibu agar tetap makan dan minum untuk

2. 12.12 menyiapkan tenaga selama proses persalinan.
; ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang
diberikan.
Mengajarkan ibu teknik mengurangi rasa nyeri yaitu
3. 12. 14 dengan teknik relaksasi nafas dalam saat kontraksi
datang dan membantu ibu untuk miring kiri :
Teknik relaksasi nafas dalam mengendalikan nyeri
dengan meminimalkan aktifitas simpatik dalam saraf
otonom, meningkatkan aktifitas komponen saraf
 parasimpatik vegetatife secar simultan, sehingga dapat
mengurangi sensasi nyeri dan mengontrol intensitas
reaksi ibu terhadap rasa nyeri. Miring kiri dianjurkan
untuk mendapatkan aliran darah dan nutrisi yang
maksimal dari plasenta, karena adanya pembuluh
darah balik besar(vena cava inferior), pembuluh darah
yang bertanggung jawab mengembalikan darah dari
tubuh bagian bawah ke jantung.
; ibu mengerti dan bersedia untuk melaksanakan
anjuran yang diberikan.
4. 12.16 Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung
kemihnya agar tidak menghambat kontraksi dan
penurunan janin ke jalan lahir.
; ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang
diberikan.
5. 12.18 Memberikan support mental dan dukungan psikologis
pada ibu untuk menghadapi proses persalinan agar ibu
tenang menghadapi persalinan.
; ibu merasa senang dengan semangat yang diberikan
dan ibu tampak tenang
6. 12.30 Observasi DJJ, His, dan nadi setiap 30 menit
DJJ frekuensi 148 kali/ menit, irama teratur,
Hisintensitas sedang, frekuensi 3 kali dalam 10 menit,
durasi 25-30 detik
; terlampir di partograf
7. 15.00 Menyiapkan partus set, APD dan kelengkapan lainnya
; partus set, heating set, APD dan larutan klorin telah
disiapkan
8. 15.10 Menyiapkan asuhan bayi baru lahir atau resusitasi
; tempat dan alat resusitasi serta kain telah disiapkan
9. 15.30 Melakukan Observasi DJJ, HIS dan nadi serta
melakukan pemeriksaan dalam.
DJJ: frekuensi 149x/ menit, irama teratur, intensitas
 kuat, His: intensitas kuat frekuensi 5 x 10’, lama 40-
45’’, TD: 120/70 mmHg, Nadi 90x/ menit,
temperatur: 36,5◦C, Respirasi:20x/ menit
Hasil VT: ada pengeluaran lendir darah, tidak teraba
oedema, portio tidak teraba, effacement 100%
pembukaan ∅ 10 cm, ketuban utuh, presentasi kepala,
denominator UUK, hodge III (+), tidak teraba bagian-
bagian kecil di samping kepala janin.
; terlampir di partograf
10. 15.32 Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
dan ibu siap untuk dipimpin meneran
; ibu mengerti dan mengikuti instruksi penolong dan
dapat melakukan teknik meneran dengan benar sesuai
yang telah diajarkan

ATASAN LANGSUNG PEMBERI

ASUHAN