MADRASAH ALIYAH NEGERI 13 JAKARTA

PALANG MERAH REMAJA

Jl. Syukur No.1, RT.1/RW.8, Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12610
Telp. :  021-78886355 Faximili (021) 7880805
Email : pmrman13jkt@gmail.com

No. : 052/DISPENSASI/SANGJUANG/PMRMAN13JKT/II/2023
Lamp. : -
Hal : Permohonan Dispensasi
Yth. Bapak/Ibu Guru Madrasah Aliyah Negeri 13 Jakarta
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Syukur Alhamdulillah kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Sholawat dan salam tercurah kepada suri
Tauladan kita Nabi Muhammad SAW serta keluarga dan para sahabat-Nya.

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Palang Merah Remaja (PMR) Madrasah Aliyah
Negeri 13 Jakarta, kami bermaksud mengadakan DONOR DARAH yang dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Kamis, 2 Maret 2023
Pukul : 07.30 – 14.00 WIB
Tempat : Multimedia Madrasah Aliyah Negeri 13 Jakarta

Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa nama siswa-siswi berikut:

NO. NAMA KELAS

1 A. Zelano Ramadhan Wiatmana X-1
2 Dwi Tiara Ayu X-1
3 Sarah Alifa Hadrian X-1
4 Arfeleen Ladywa X-3
5 Hafizh Dava Kusumah X-3
6 Ila Hijasabila X-3
7 Muhammad Gangsar Munggaran  X-3
8 Nadira Amalia Arifianti X-3
9 Nur Aisah Bani X-3
10 Nur Azizah Luthfita X-3
11 Shofwatun Nida X-3
12 Wina Aninditha Abhikara X-3
13 Zafira Nur Alfiani X-3
14 Amaluna Mumtaz Azkaputri Utomo X-4
15 Namira Hasna Rasyadah X-4
16 Lutfiyah Lulu Salsabil X-5
17 Aulia Marsa Zahirah X-6
18 Nisrina Ayudhya Utomo X-6
19 Ahmad Khadafi X-7
 MADRASAH ALIYAH NEGERI 13 JAKARTA
PALANG MERAH REMAJA
Jl. Syukur No.1, RT.1/RW.8, Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12610
Telp. :  021-78886355 Faximili (021) 7880805
20 Farhan Ramadhana Email : pmrman13jkt@gmail.com XI-IPA-3
21 King Kanaka XI-IPA-3
22 Melani Putri Jonita XI-IPA-3
23 Arfidia Naila Farrasah XI-IPS-1
24 Harianti Farah Mufidah XI-IPS-1
25 Kayla Nur Apriani XI-IPS-1
26 Lulu Adina Kamila XI-IPS-1
27 Mutia Septia Ningsih XI-IPS-1
28 Nabila Putri Sammanda XI-IPS-1
29 Naina Zahra Muharram XI-IPS-1
30 Shaqina Maliqia Aksanti XI-IPS-1
31 Zulfa Aqila Fauziyah XI-IPS-1
32 Asshaffa Silmy Rizqiah XI-IBB
33 Marshanda Zhafira XI-IBB
34 Nadhirah Salsabil XI-IBB
35 Nailah Azzahra XI-IBB
36 Talitha Shafa Zulkarnain XI-IBB

Adalah nama siswa-siswi yang mengikuti kegiatan tersebut. Sehubungan dengan

kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan Permohonan Dispensasi Izin
meninggalkan pembelajaran selama kegiatan tersebut berlangsung. Kami mohon agar pihak
sekolah bisa memenuhi permohonan kami dan mendukung kelangsungan kegiatan ini.

Demikian surat permohonan ini kami susun. Atas perhatian dan kerja samanya kami
menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Pelaksana Pembina Ekskul PMR

Harianti Farah Mufidah Yuniar Savitri, S.Pd

NISN : 0066535091 NIP : -