Modul …….

Bedah Onkologi
PRINSIP DAN KETERAMPILAN KLINIS TERAPI SISTEMIK HORMONAL UNTUK
KANKER PAYUDARA SEBAGAI TERAPI AJUVAN DAN ATAU NEOAJUVAN DENGAN
MEMPERHATIKAN STATUS HORMONAL DAN MENOPOUSE PASIEN
(No……………)

1. TUJUAN:
1.1. Tujuan pembelajaran umum
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik dapat memahami dan mengerti tentang prinsip dan
keterampilan klinis terapi sistemik hormonal untuk kanker payudara sebagai terapi ajuvan dan atau
neoajuvan dengan memperhatikan status hormonal dan menopause pasien.
1.2. Tujuan pembelajaran khusus
Setelah mengikuti sesi ini peserta akan memiliki kemampuan untuk:
- Mampu menjelaskan tentang prinsip terapi hormonal kanker payudara
- Mampu menjelaskan indikasi dan efeksamping terapi hormonal kanker payudara
- Mampu menjelaskan jenis- jenis terapi hormonal kanker payudara
- Mampu menjelaskan tentang terapi sistemik hormonal untuk kanker payudara sebagai terapi ajuvan
- Mampu menjelaskan tentang terapi sistemik hormonal untuk kanker payudara sebagai terapi
neoajuvan
- Mampu menjelaskan tentang pemilihan terapi hormonal pada pasien menopause
2. POKOK BAHASAN/SUB POKOK BAHASAN
1. Jenis- jenis terapi hormonal pada kanker payudara
2. Indikasi dan efeksamping terapi hormonal pada kanker payudara
3. Pilihan terapi hormonal pada pasien menopause
4. Pemilihan terapi heormonal sebagai adjuvan dan neoadjuvan

3. WAKTU METODE
A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (referensi)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide) terlampir
D. Tempat belajar (training setting): ruangan bedah, kamar operasi, ruangan perawatan pasca operasi

4. MEDIA
1. Workshop/ pelatihan
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
 4. Group diskusi
5. Visite, bed site teaching
6. Continuing profesional development (pengembangan)

5. ALAT BANTU PEMBELAJARAN

Internet, telekonferens, power point, zoom meeting

6. EVALUASI
a. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk, MCQ, essay dan oral sesuai dengan
tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan
untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas:
- Jenis- jenis terapi hormonal pada kanker payudara
- Indaikasi dan efeksamping terapi hormonal pada kanker payudara
- Pilhan terapi hormonal pada menopause
- Pemilihan terapi heormonal sebagai adjuvan dan neoadjuvan
b. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas
kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar,
kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.
c. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, diwajibkan untuk mengaplikasikan langkahlangkah yang
tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan temantemannya (peer assisted
learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak
diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk
melakukan evaluasi (peer assisted evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metoda bedside
teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada
nodel anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk
melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:
- Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan
- Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang
memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien)
d. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari
berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk
memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
e. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar
f. Pendidik/fasilitas:
- Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form / daftar tilik (terlampir)
- Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi
- Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/ tidak cakap/ lalai.
g. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat
memperbaiki kinerja (task-based medical education)
h. Pencapaian pembelajaran:
- Pre test
- Isi pre test
 - Klasifikasi terapi kanker payudara
- Indikasi dan persyaratan terapi kanker payudara
- Jenis masing-masing terapi kanker payudara (pembedahan, radioterapi, kemoterapi, hormonal,
targeted terapi

Bentuk pre test

MCQ, Essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan

Bentuk Ujian / test latihan

1. Ujian OSCA (K, P, A), dilakukan pada tahapan bedah dasar oleh Kolegium I. Bedah.
2. Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing senter pendidikan.
3. Ujian akhir kognitif nasional, dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut (jaga II) oleh Kolegium I.
Bedah.
4. Ujian akhir profesi nasional (kasus bedah), dilakukan pada akhir pendidikan oleh Kolegium I. Bedah

7. REFERENSI
1. Buku teks Principle of Surgery Schwartz 8th ed. 2005
2. Buku teks Surgery, Basic Science and Clinical Evidence Norton 2001
3. WHO, WHO handbook for reporting results of cancer treatment, 1979
4. Diseases of the breast (Harris)
5. Clinical Oncology (De Vita)
6. Evidence Based in Oncology
7. Manajemen Terkini Kanker Payudara Edisi 1 (2017)
8. Panduan Penatalaksanaan Kanker PERABOI 2020
9. Konsensus Terapi Sistemik PERABOI 2020

8. URAIAN : PRINSIP TERAPI KANKER PAYUDARA

8.1. Introduksi:
a. Definisi
Terapi hormon adalah terapi sistemik kanker payudara yang ditujukan pada sel kanker yang memiliki
reseptor hormon positif. Definisi reseptor hormon positif adalah ER dan/atau PR yang positif >1%
dengan pewarnaan imunohistokimia. Status menopause pasien harus dipertimbangkan dalam
memilih terapi hormon(premenopause atau pasca menopause)
b. Ruang lingkup
1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemberian terapi hormonal
2. Mengetahui jenis-jenis terapi hormonal pada kanker payudara
3. Mengetahui dasar tentang pemilihan terapi hormonal sebagai adjuvan atau neoadjuvan
4. Mengetahui tentang pemilihan terapi hormonal pada premenopuse dan pasca menopuse
c. Indikasi terapi hormonal
1. Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara dini
2. Sebagai terapi primer pada kanker payudara dengan metastasis jauh. Syaratnya adalah ER atau
PR positif
3. Sebagai terapi neoadjuvan
4. Chemoprevention
8.2 Jenis – Jenis Terapi Hormonal
1. Ablasi
Ablasi adalah menghilangkan atau meminimalkan produksi hormon estrogen oleh sumber
produksi estrogen, dengan berbagai cara:
a. Pembedahan
Pembedahan terhadap kedua ovarium (Bilateral SalpingoOophorectomy baik secara
pembedahan terbuka atau laparoskopik). Pembedahan pada kelenjar anak ginjal (kelenjar
adrenal), saat ini tidak dikerjakan lagi.
b. Radioablasi
Radioablasi pada daerah ovarium sebagai salah satu pengobatan hormon pada saat ini sudah
ditinggalkan karena efek samping. Radioablasi dilakukan pada pasien premenopause sudah
tidak dikerjakan lagi
c. Medikamentosa
Terapi hormon diajurkan selama lima tahun. Prinsip terapi hormonal adalah:
1. Menekan produksi hormon estrogen oleh ovarium (analog luteinizing hormone
releasing hormone-LHRH). Diberikan pada pasien premenopause. Contoh obat:
goserelin, leuprolide
2. Menekan produksi hormon estrogen perifer(aromatase inhibitor). Obat ini diberikan
pada pasien pascamenopause. Contoh obat: Golongan anastrozol, letrozol dan
exemestan
3. Down regulation reseptor estrogen (selective estrogen receptor down-regulator-SERD)
Diberikan pada pasien pascamenopause. Contoh obat: fulvestrant

2. Kompetitif
Memblokade atau mendahului berikatan dengan reseptor hormon secara selektif SERM
(selective estrogen receptor modulator), sehingga estrogen tidak dapat berikatan dengan reseptor
hormon tersebut. Diberikan pada pasien premenopause atau pascamenopause. Contoh obat:
tamoxifen, raloxifen

3. Aditif
Merupakan sintetik estrogen dalam bentuk diethylstilbestrol

8.3 Efek Samping

Efek samping yang paling umum dari penggunaan terapi hormon jenis SERM adalah rasa lelah, hot
flashes (kulit kemerahan), keputihan, gangguan koagulasi darah dan perubahan mood. Beberapa studi
juga menunjukkan adanya peningkatan kasus kanker rahim di antara wanita yang menggunakan
tamoxifen (insiden 1 per mil). Pada penggunaan golongan aromatase inhibitor, sering dijumpai
vaginal dryness, nyeri sendi atau kekakuan sendi dan penurunan masa tulang, osteoporosis hingga
fraktur

8.4 Prinsip Pemberian Terapi Pada Pasien Premenopause dan Pascamenopause

 - Pemberian obat-obatan untuk terapi hormon pada kanker payudara berdasarkan reseptor hormon
positif dan dibedakan menurut status menopause pasien. Pada pasien pascamenopause
pemberian aromatase inhibitor atau pemberian tamoxifen mempunyai angka kesintasan yang
sama (ATAC trial). Sedangkan pada pasien premenopause stadium IV kombinasi supresi atau
ablasi ovarium dan tamoxifen telah menjadi standar.
- Pasien kanker payudara premenopause stadium awal dengan reseptor hormon positif (HR+)
yang dianggap risiko rendah dan tidak perlu mendapatkan kemoterapi dengan kriteria:
1. Usia > 40 tahun
2. Ukuran tumor kecil (<2 cm)
3. KGB negatif
4. Grade I-II
Pada kelompok pasien ini, terapi hormon tamoxifen saja sudah memadai dan tidak perlu OFS.
Terapi endokrin oral diberikan setelah kemoterapi selesai.
- Pasien kanker payudara premenopause dengan risiko rekurensi tinggi atau yang juga memiliki
indikasi kemoterapi, ditawarkan OFS selain terapi hormon. Kelompok pasien tersebut, meliputi
antara lain:
1. Kelompok pasien dengan median usia 40 tahun; dan
2. Pasien dengan indikasi kemoterapi (ukuran tumor besar, KGB positif, grade II-III) yang
kadar estradiol serum tetap premenopause setelah kemoterapi)
3. Pada kelompok pasien ini OFS + aromatase inhibitor (AI) mengurangi risiko relatif kanker
payudara sebanyak 34% dibandingkan terapi dengan tamoxifene saja atau OFS +
tamoxifen. AI diberikan 6-8 minggu setelah dimulainya OFS untuk menurunkan produksi
estrogen ovarium sebelum memulai terapi endokrin oral. Durasi pemberian OFS
medikamentosa yang umum diterima sekitar 3-5 tahun
- Pasien postmenopause dengan reseptor hormon positif (HR+) diberikan terapi hormonal dengan
aromatase inhibitor. Adapun kriteria untuk menopause yaitu:
1. Riwayat salpingoovarektomi bilateral
2. Usia >60 tahun
3. Usia <60 tahun dan telah mengalami periode amenore selama 12 bulan dan bukan akibat
pemberian agen kemoterapi, SERM, atau telah menjalani OFS dengan kadar FSH dan
estradiol serum sesuai kondisi postmenopause
4. Jika dalam terapi SERM dan usia <60 tahun, maka kadar FSH dan estradiol serum sesuai
kondisi postmenopause.

8.5 Terapi Hormonal sebagai Adjuvan dan Neoadjuvan

1. Terapi Hormon Adjuvan
Pada wanita premenopause dengan HR+ diberikan terapi tamoxifen/preparat GnRH/Bilateral
Salpingo-Oophorectomy (BSO), sedangkan wanita pascamenopause diberikan terapi tamoxifen
dan aromatase inhibitor (anastrozol, letrozol, exemestan) dan fulvestrant. Tamoxifen diberikan
dengan dosis 20 mg/hari selama 5 tahun, atau aromatase inhibitor selama total 5 tahun. Analog
GnRH diberikan selama 2–3 tahun
2. Terapi Hormon Neoadjuvan
Terapi hormon masih belum luas digunakan sebagai terapi neoadjuvan. Pada pasien
pascamenopause, terapi neoadjuvan hormon dapat diberikan. Tujuan pemberian terapi
 neoadjuvan atau terapi hormon preoperatif adalah untuk mengecilkan ukuran tumor dan KGB
dalam usaha untuk mengubah penyakit non-operable menjadi operable, atau mengurangi
radikalitas operasi. Syaratnya adalah ER dan/atau PR positif.

8.6 Kata kunci: Prinsip Terapi Hormonal Kanker Payudara

9 Daftar Cek Penuntun Belajar Prinsip Terapi Hormonal Kanker Payudara
Sudah Belum
No Daftar Cek Penuntun Belajar Prinsip Terapi Hormonal
dikerjakan dikerjakan
1 Klasifikasi Immunohistokimia
2 Definisi terapi hormonal
3 Indikasi dan efek samping
4 Jenis-jenis terapi hormonal
5 Terapi hormonal pada pasien premenopause
6 Terapi hormonal pada pasien pascamenopause
7 Terapi hormonal sebagai adjuvan
8 Terapi hormonal sebagai neoadjuvan
Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ()

10 Daftar Tilik

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan (1);
tidak memuaskan (2) dan tidak diamati (3)
1. Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun
2. Tidak Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur
memuaskan standar atau penuntun
3. Tidak diamati Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik: Tanggal:

Nama pasien: No Rekam Medis:

DAFTAR TILIK
Penilaian
No Kegiatan / Langkah Klinik
1 2 3
1 Penentuan kalsifikasi Immunohistokima

2 Penentuan terapi kanker payudara pada pasien premenopause dan

pascamenopause

3 Pemilihan terapi hormonal sebagai adjuvan dan neoadjuvan

 Tanda tangan pelatih
Peserta dinyatakan :
 Layak
 Tidak layak
Melakukan penjelasan dan prosedur
Tanda tangan dan nama terang