No: FMGGB-HSE013_| INVESTIGASI Hal | EN 5 GOLDEN GREAT INSIDEN SO SORNEO | Kepada : Kepala Teknik Tambang Tanggal 5 Mei 2022 Dari PT. Cahaya Riau Mandiri Hal Laporan Kecelakaan ec SHE GGB Confidential Ber tanda "ek (3) pada kotak yang sesua \ PT. GOLDEN GREAT BORNEO 0 Kontraktor/Lainnya : PT. CRM UTARA oo Se DOT EIEUE injury Non LT! | aCidera Berat Near Miss Lokasi Kejadian_ No, Laporan 03 Fasitas/Alat Yang Tertibat | ar TanggalKejadian ‘amei 2022 | Wo. Alet Waktu & Shit Kejdian 21.00 (shin 2) 14 Wei 2022 4._ Ringkasan Kejadian soe "ada tanggal 14 Mei 2022, shift 2 sekitar jam 21.00, operator DT 42 atas nama Sdr Risman Mengoperasikan Unit seperti biasa untuk activitas OB removal, Setelah melakukan Loading, DT | 42 kemudian menuju ke disposal untuk dumping, sesampainya di disposal, DT 42 kemudian melakukan manuver mundur untuk dumping, pada saat melakukan manuver mundur, DT 42 menabrak DT 46 yang di operasikan oleh Sdr. Muliadi, yang sedang dumping material OB, Operator DT 46 sempat membunyikan klakson tetapi tidak terdengar oleh operator DT 42. Sehingga DT 42 menabrak DT 46 yang menyebabkan kerusakan pada bagian depan DT 46 dan Bagian Belakang DT 42. Operator kemudian melaporkan kejadian kepada Pengawas Lapangan. 2. Data Korban, Pengawas dan Saksi: Data Atasan Data Korban/Pelaku | Data Saksi Nama | Randi sianturi___| Nama Rismanto [Nama | Muliadi Nik | PT.cRM NiK/ Perusahaan | PT.CRM NIK PT. CRM mur 25 ‘Umur [umur | ‘Alamat ‘Arahan ‘Alamat lahat ‘Alamat [Lema Kaya Lama Koga [tama Kena ‘Masuk kerja Masuk kerja TT] Masuk kerja 7 Tanggal lahir | ‘Tanggal lahir os Tanggal lahir aenapniie Jabatan Foreman Produksi_| Jabatan ‘Opt OT 42 Jabatan ‘Opt DT 46 Departemen | Produksi Departemen PT. CRM Departemen | PT. CRMfe GOLDEN GREAT (ORNEO— INVESTIGASI INSIDEN No: FM-GGB-HSE-013 2 dari 7 [Maia 7 Tana Gq [tema |f Jantangan Perkiraan Baya (RE) | BE |S pinegun |e. danxant 5 | 4.Batang Tubuh | 10, Sistom Tubuh Bp [Stan | (ammpesen sang BE sia 12 Lanne (Setar | wn Rumah SakidPuskesmas/Polidinik Rujukan Doktor Vang Merawat ‘Kiasifikasi Cidera/injury (berdasarkan rekomendasi dol 4.7 2MTC 4, Rincian Kerusakan AlatFasilitas No | Nama Komponen Alat/Fasilitas yang mengalami Kerusakan “Hari Hilang | Perkiraan Biaye (Rp) 1 Dumptruck 42 Kerusakan Pada Vessel 2_| Dumptruck 46 Kerusakan pada Body bagian Depan 1 2 3] No GGB. INVESTIGASI | Hal 3 dari 7 GOLDEN GREAT | INSIDE! __==BoRNEO: Dokumen Terkendali | | Gambaran Bagaimana Insiden Terjadi ommen EE setelahceleal Dumping O8 sedang menurunkan Vets! DUMPINGAN| No FM-GGB-HSE-013 be» INVESTIGASI fia 4dari7-—SS GOLDEN GREAT INSIDEN Dokumen Terkend: OORNEO No | Jenis Insiden Peace ‘Sebutkan Oo DT 42 Wenabrek DT46 ae pada saat Manuver Mundur ("2 | Ditabrak Sesuatu 3. | Jatuh atau Kejatuhan 5 [4 | Jatuh pada Permukaan yang Sama (Terpeleset, Terguling, Terjatuh) Kontak dengan Permukaan Kerja (Barang Kasar, Tajam, Tersayat, DLL) ‘6 _| Terjepit di Dalam, Terkait pada, Terjepit Diantare 7. Terkena Sunu yang Eksti (Lika Bakar, HeaStoke, Frostbie, DLL) | Kontak dengan Listik Radiasi, Bahan Kimia, Racun dan Kebisingan | Mabukrya Benda Asing (Deby, Kia, Serpnan Logam, OLL) Ke Tubuh (at, { Kulit, DLL) ae n Belen /Beban Belen /Digunakan Secara Balan Dipakeakan) [denis Isiden Lan yang Tidak DisebutanDitas elaskan) ini ingkaran” (0) pada Kendisi == 1. Sarana Pelindung/Pengaman tidak memadai 2. APD tidak layakirusak 3. Alat, peralatan dan material yang rusak 1 safety tidak berfungsi 4. Ruang Gerak Terbatas: 5 6 3. 4. Menggunakan peralatan yang rusak Bahaya kebakaren dan ledekan 5, Tidak memakai APD secara benar Pemelinaraan kebersihaanyhousekeeping 6. Pemuatan material tidak sesuai prosecur yang buruk 7. Penempatan material/peraiatarvunit tidak sesuai | 7._Kondisilingkungan yang berbahaya prosedur (Gas.debu,asap, gas beracun, kabut, jalan licin ) 8. Berada pada posisi(daerah yang tidak aman 8. Paparan kebisingan ‘8. Memperbaiki unialat yang sedang beroperasi 8. Paparan radi 10, Berada di bawah pengaruh obat-obatan atau alcohol | 10. Paparan terhadap suhu tunggi atau rendah 11. Bercanda berlebihan atau tidak serius melakukan pekerjaan 12. Monggunakanperaltan yang tk suai {2. Vents yang Wak meradel {3 Menguoettan gorgarmann idekrenarapkan | {2 Sistem Prngatan yan Wok mamadel Lore /earkaco/Satey Cone) 12 Kone exgone 14, Lata (ls bene) {8 Lamlan (bts Dawah) a ee 1. Keterbatasan Fisik (buta warna, jengkauan, ukuran badan,dil) 2. Montel Capability (aku, primbangan yang kurag, nual 5: Pombotan peralatan ak memad 2. Kurang pengetahuan (cress! dak memes) + farwg onceopmn « Soseaun stat rena 5. Stress tak (capekfaigue) 5: Peaitan tak mormaca 6. Stress mental (problem pribadi, hubunganvlingkungan | 6. Prosedur/standar kerja tidak memadai kerja yang tidak kondusif) 7. Penyalahgunaan (penyelenggaraan yang | 7. Motivast yang tidak benar (jalan pintasishort eu ingin | kel) | rancerfodiaen, gh Copal sungel usr a. Lain (us oawah) | via (ula bane aS Sah | | "sia HssslenRsHHvons/eENHE nano00OOnIDFIONNo: FM-GGB-HSE-013 | INVESTIGASI Hal: 5 dari? | INSIDEN fae = |__ SOLDEN GREAT di ____ Pokumen Terkendali Analisa Penyebab Insiden See Sebab-sebab Pe bab 2 te “Teridentikast fooee (eeban dat osha 1) Tindakan Tidak Aman - (Operator Mengoperasikan | Pereaya diri yang berlebihan di luar prosedur yan, ditentukan Mengoperasikan unit/peralatan unit mundur tanpa - ‘memperhatikan area sekitar dari Operator Ketika mengoperasikan Unit Kondisi Tidak Aman - 2 | Pencahayaan yang kurang. | ‘Tower lamp yang di gunakan i disposal hanya 1 dan tidak sanggup memberikan pencahayaan maksimal di, ‘Belum ada Penambahan ‘Towerlamp seluruh area dumping. | | Faktor Manusia - Kurang ‘Operator Kurang Fokus. Percaya diri yang tinggi dari Fokus Dalam dalam Melakukan pekerjaan, | Operator yang menyebabkan 3 | Mengoperasikan Unit schingga menyebabkan | kerugian Minar kerusakan pada unit Iain di | sekitaraya | «| Faktor Pekerjan - Tab al Deere | (Beek oeaie Pengawasan tidak memadai | PeM8#was di Area disposal | power untuk Dumpman Rekomendasi Tindakan Perbaikan yang Diperlukan Berdasarkan Penyebab yang Teridentifikasi. Nols Seeenc vaca Tindakan Perbaikan Pic Batas Waktu Operator Mengoperasikan unit | Memberikan Refresh pengoperasian Unit 1 | mundur tanpa | DT yang baik dan benar kepada operator ‘Trainer CRM 15 Juni 2022 mempethatikan area | DT 42 (Rismanto) Oleh Trainer | |__| sekitar | Tower lamp yang di | gunakan di disposal | hhanya 1 dan tidak | Melakukan penambahan Tower lamp di é |e 2 sanggup —memberikan | are dispose PoLcnt |e pencahayaan maksimal di scluruh area dumping. | peer eee / Operator Kurang Fokus dalam Melakukan Memberikan bimbingan atau sanksi pekerjaan, sehingga | kepada operator DT 42 (Rismanto) atas i 3 | menyebabkan kerusakan | Kelalaian menycbabkan kerusakan pade | HRCRM nee pada unit lain di | unit sekitarnya. | [7 Tidak ada Dumpman | Penambahan Man Power untuk dumpman | | 4 | atau Pengawas di Area | atau meningkatkan pengawasan di area | Prod & HRCRM | 15 Juni 2022 disposal «__| disposel ad Kecelakaan Di Tempat | Sosialisasi terkait Tindakan pencegahan | Kerja Kevelakaan Kerja di PSM/Safety Talk SHECEM epi fiINVESTIGASI | INSIDEN fa ; | GOLDEN GREAT | ORNS ae Lo Dokxmen Terkend all Tim | m= Jabatan/ [we | snwcatpasi | __ Nama — | Tenda Tongan | 1 Ketua Imanuel Simin ‘SHE 1 a 2. | Sekretaris Lia ‘Adrin | 2 : 3 Aji Nangcik ‘SHE v A re] Randi Produk 4 5 Supartan Produksi 1s y 7] Arasets Safetyman | eAl 7 7 3 | 8 [ (Lampirkan periyataan yang ditandatangani saksi untuk kecelakaan yang serius/berat) Nama iabatan / Perusahaan | NRP Tanda Tangan aks! t ‘Apakah hal-hal yang harus diperbaiki dalam rencana tanggap daruratlemergency response plan yang telah disusun berkaitan dengan proses penanganan keadaan darurat yang telah dilakukan? (Dist jain Jen membutuhkan pertolongan dar tim penanganan keadaan darural atau evakuasi medis ke rumah sakit) Komentar a. Komentar Dept. Head Produksi : Pengawasan akan lebih di tingkatkan terutar ii area disposal, Untuk Ppenerangan di disposal akan di lakukan penambahan towerlamp b. Komentar Bagian HSE : Untuk Operator baru sebaiknya ada orientasi pengenalan alat selama imal 36 jam oleh trainer dan dalam pengawasan sepenuhn} {A Produksi SHE c. Komentar Pimpinan Perusahaan Kontraktor atau Subkontraktor Setiap temuan pada kondisi tidak aman agar segera di lakukan perbaikan’ dan setiap pelanggaran yan di lakukan oleh karyawan, oa fo PJO‘VESTIGASI INSIDEN No: FM-GGB-1 Hal: 7dari7 Dokumen Terkend: e. Komentar Operational Manager f. Komentar DirekturKRONOLOGIS TERIADINVA KECELAKAAN NAMA ; MuAMMAd Pann SiAntOed INRD ; WAKTU & TCL KEIADIAN p71 0 LOKASI KEIADIAN f OWtesAC OO JABATAN |; EUREMAN YeopuKn Nr f Yun Teck Weec STATUS (PELAKUISAKSI/ KOREAN) |; RENGAUAS LAPANDW) KRONOLOGIS NEL AY 0S. wre Jam UO Sean hi Leriengormos’ gle pale Wheryoli oli Pony (okax Bt UTADA boaweasaspegn Kenedl wrdenb ali disgowd WO _ombon} Or Mewcy YE cl Yr, hte Suchen every Kanebye oli perth ayn | mona Lekag Eyadiown Ssawupumyn Ai sun OT becseboub. Edy O_o -olth En _mcleouile Sebel Neorclense auger Leen] wittewiie Dalnnovarnn. leoaabd DT Yorn wrennolony poor Sehonoy Omen. Sekehuin sehen koorhmen) deuyean vielemile Payn Laqion Lerwilf Wangan Pe SecmrUy UNIS wrenpanelril Mei ogerruy / Ortver wry Lekker Okage karen pram Keeyrolimn Lerkegedren lewd ha L_permawhaten rx Cekeeban Sayin berate Aow Asrguser\ $0 Selous prep A aml’ AA gle RHE Woinyodli — Sepanat EL tan posed] SRETSA Nama: VUKAMINAD BAND SUNT KIEL Tor SOW 1 (0.87 WD QiFemi, PT. CAHAYA RIAU MANDIRI |" Revis a cepa STATEMENT LETTER (BERITA ACARA) (Saya yang bertanda tangan di bawah ini) 7 tame oma) 2 AMUtiRO| Employee ID (NIK) 7 . Unit No. Jabatan Dengan ini saya melaporkan bahwa pada : Hari/Tanggal + flee Time Jam Lokasi Cause of damage (Penyebab kerusakan) : |Accident (Kecelakaan) Accident (Bukan Kecelakoan) Declare that (Menerangkan bahwa) : Seles: QWal SIF POA). (Demikianlah “ Berita Acara “ ini di bu pat dipergu Prepared by “Approved by Received by (Dibuat oleh) (Disetujui oleh) (Witerima oleh) eaonaTow | — Ie vce || Ad raion mociapy | Aji Mamde Title pRiveR. ov We Employee ID (NIK) Date (Tanggal) NS. MEI AOZ2- W Mea aor jae cxbyFem’, PT. CAHAYA RIAU MANDIRI | <= Revie Tangle STATEMENT LETTER (BERITA ACARA) (Saya yang bertanda tangan di bawah ini) Name (Nama) Employee ID (NIK) Unit No. Jabatan ei ES, Dengan ini saya melaporkan bahwa pada Hari/Tanggal : Minggu 1§ Mei 2022 Time Jom Lokasi Cause of damage (Penyebab kerusakan): [pe Accident (Kecelakaan) | Accident (Bukan Kecelakaan) Declare that (Menerangkan bahwa) : (Demikianlah “ Berita Acara “ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan). Prepared by Approved by Received by (Dibuat eh) Wisetujui oleh) @iterima oleh) Signed (Tanda Tongan) Fes Wwame (Nama feed Rismanto Title Driver Employee ID (NIK) Date (Tanga) 1S Mei_2022 \5 Wet aw.