KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN(HMJ)
KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. 082341489389
Instagram :hmj.kep.mataram, Facebook : HMJ Keperawatan Jaya

FORMULIR PENDAFTARAN

NURSE FUTSAL COMPETITION 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :

Domisili :

Nama official :

No hp/wa official :

1. Pendaftaran mulai di buka pada tanggal 1 Juni 2023 – 17 juni 2023

( gelombang 1 : 1-10 Juni 2023 dan gelombang 2 : 11-17 Juni 2023)
2. Membawa surat kerja yang asli
3. Membawa photocopy Surat Kartu pegawai Instansi serta membawa Id
Card pegawai Instansi ( untuk Instansi kesehatan terkait ).

4. Kartu Tanda Mahasiswa / keterangan aktif kuliah (bagi mahasiswa kesehatan).

5. Pas Foto ukuran 3x4 (2Lembar).
6. Biaya Pendaftaran Team:
Gelombang 1: Rp. 380.000,- dan gelombang 2: Rp.400.000,-.
7. Daftar nama pemain wajib di serahkan ketika akan mendaftar.
8. Tempat Pendaftaran Sekretariat HMJ Keperawatan Di Kampus B Politeknik Kesehatan
Kemenkes Mataram, Jalan Kesehatan V/10 Mataram (Belakang Dinas Kesehatan)
9. Lembar Team dapat diperbanyak sesuai jumlah team setiap instansi.
10. Setiap team terdiri dari maksimal 12 pemain dari instansi terkait.
11. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Contact Person.
12. Untuk peserta yang berminat dapat mengkonfirmasi terlebih dahulu.

Contact Person :
Nani Fazila: 085 858 203 059 (WA/TLP)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN(HMJ)
KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. 082341489389
Instagram :hmj.kep.mataram, Facebook : HMJ Keperawatan Jaya

DAFTAR NAMA PEMAIN

INSTANSI : …………………………..

NAMA PEMAIN POSISI FOTO

NO
1

6
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN(HMJ)
KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. 082341489389
Instagram :hmj.kep.mataram, Facebook : HMJ Keperawatan Jaya
7

10

11

12

OFFICIAL TEAM

( )