No Jenis Kunjungan Hasil Kunjungan No Jenis Kunjungan Hasil Kunjungan

1 Kunjungan Rumah Telah dilakukan Kunjungan Rumah pada ibu nifas (PNC) pada : 1 Kunjungan Rumah Telah dilakukan Kunjungan Rumah pada ibu nifas (PNC) pada :
Ibu Nifas Ny. ...................................../ Tn. .................................. Ibu Nifas Ny. ...................................../ Tn. ..................................
Hari : Desa Sugihrejo ................... Hari : Desa Sugihrejo ...................
Dx : P .... A ..... Dx : P .... A .....
Tanggal : Tanggal :
Tanggal Lahir : ............................... jam : ......................... Tanggal Lahir : ............................... jam : .........................
Jenis Kelamin : ............... BB : ............... PB : ............... Jenis Kelamin : ............... BB : ............... PB : ...............
Nama Bayi : ................................................................................ Nama Bayi : ................................................................................
Tempat Persalinan : ............................ Tempat Persalinan : ............................
jenis persalinan : ................................ jenis persalinan : ................................
Hasil Px Hasil Px
Ibu BAYI Ibu BAYI
Kel : ku : Kel : ku :
TD : N: N: RR : TD : N: N: RR :
RR : S: Reflek : RR : S: Reflek :
Kontraksi : minum ASI : Kontraksi : minum ASI :
Ppv : BAB : BAK : Ppv : BAB : BAK :
TFU : BB : TFU : BB :
BAB : BAK : PB : BAB : BAK : PB :
Prod. ASI : Prod. ASI :
SARAN : SARAN :

YANG DIKUNJUNGI YANG DIKUNJUNGI

No Jenis Kunjungan Hasil Kunjungan No Jenis Kunjungan Hasil Kunjungan
1 Kunjungan Rumah Telah dilakukan Kunjungan Rumah pada ibu nifas (PNC) pada : 1 Kunjungan Rumah Telah dilakukan Kunjungan Rumah pada ibu nifas (PNC) pada :
Ibu Nifas Ny. ...................................../ Tn. .................................. Ibu Nifas Ny. ...................................../ Tn. ..................................
Hari : Desa Sugihrejo ................... Hari : Desa Sugihrejo ...................
Dx : P .... A ..... Dx : P .... A .....
Tanggal : Tanggal :
Tanggal Lahir : ............................... jam : ......................... Tanggal Lahir : ............................... jam : .........................
Jenis Kelamin : ............... BB : ............... PB : ............... Jenis Kelamin : ............... BB : ............... PB : ...............
Nama Bayi : ................................................................................ Nama Bayi : ................................................................................
Tempat Persalinan : ............................ Tempat Persalinan : ............................
jenis persalinan : ................................ jenis persalinan : ................................
Hasil Px Hasil Px
Ibu BAYI Ibu BAYI
Kel : ku : Kel : ku :
TD : N: N: RR : TD : N: N: RR :
RR : S: Reflek : RR : S: Reflek :
Kontraksi : minum ASI : Kontraksi : minum ASI :
Ppv : BAB : BAK : Ppv : BAB : BAK :
TFU : BB : TFU : BB :
BAB : BAK : PB : BAB : BAK : PB :
Prod. ASI : Prod. ASI :
SARAN : SARAN :

YANG DIKUNJUNGI YANG DIKUNJUNGI