PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH
Jln. Tgk. Dirundeng No. 36

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / 277 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Depi Arisandi Aji pegawai UPTD Puskesmas Johan
Pahlawan, Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Essy Gusning Ranti

Tempat Tanggal Lahir : Meulaboh, 08 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 46 kg
Tinggi badan : 154
Golongan Darah : - AB -
Pekerjaan : Ex. Siswa
Alamat : Komplek Perumahan Caritas Blang Beurandang 1
No. G15 Kecamatan Johan Pahlawan
Riwayat Penyakit Sekarang :-
Riwayat Penyakit Dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani Tidak Buta Warna
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Persyaratan Seleksi Program Afirmasi Dikti Daerah 3T Tahun 2015
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 29 Mei 2015

Dokter yang memeriksa

dr. DEPI ARISANDI AJI

Nip. 19791207 200904 2 001