Lampiran I : PERATURAN MENTERI NEGARA KEPALA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 01 / PER / M. PAN / 1 / 2008
TANGGAL : 28 JANUARI 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
Nip :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut : Bulan :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Ket.
1 2 3 4 5 6 7
A Persiapan pelayanan
B Pengkajian kepala Klien / Pasien
1 Melaksanakan anamnesa Klien / Pasien pada
a. Kasus Fisiologis
1 ). Tanpa masalah
2 ). Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik Klien / Pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1 ). Tanpa masalah
2 ). Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan
Laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vagina
c. Melakukan pengambilan sekret vagiana
d. Melakukan pengambilan urine
e. Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Memeriksa pemeriksaan darah
1 ). Melakukan pemeriksaan HB
5 Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduktif
C Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2 Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
 pada :
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2 Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Ket.
1 2 3 4 5 6 7
b. Bermasalah
2 Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1 ). Tanpa masalah
2 ). Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1 ). Tanpa masalah
2 ). Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus Kecil
c. Kasus Sedang
G Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB
sederhana, Hormonal oral dan suntik
3. Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterum, bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB
sederhana, Hormonal oral dan suntik
3. Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterum, bayi, anak dan
KB AKDR
2 Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on Loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten doktor dalam tindakan bedah/operasi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien pada :
a. Individu
b. Kelompok
 2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1a. Tanpa masalah
2a. Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
I Rujukan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
J Evaluasi Asuhan Kabidanan
Melakukan dokumen asuhan kebidanan klien/
pasien pada
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Ket.
1 2 3 4 5 6 7
a. Kasus Fisiologis
1a. Tanpa masalah
2a. Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
K Dokumen pelayanan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1a. Tanpa masalah
2a. Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Pustu
c. Koordinator KIA/rawat inap Puskesmas dengan
perawatan
Penanggung jawab sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shift
a. Ditempat / Rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4 Melaksanakan tugas pada daerah konflik / daerah
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat dan kelompok
4 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan / pelayanan
kebidanan ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan Dasa Wisma
b. Kader, Dukun, Keluarga Risti kebidanan, Kelompok
Kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalan, penggerakan dan
peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Desa dan Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8 Melaksanakan Advokasi kebidanan pada :
a. Lintas sektor ditingkat Desa / Kecamatan
b. Lintas sektor ditingkat Kabupaten / Kota
9 Melaksanakan audit Maternal / Neonatal

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

 ……………….., ………………………
Atasan Langsung

………………………………………………………………..
NIP.