SEKOLAH TINGGI IKES HU de sung Tel \ivepaie Sthest 2 ‘AMA ABDI HUSADA .MU KESEHATAN HUTAM A ABDI HUSADA Nama Mahasiswa —; Moni Miftakhul Hanifah NIM A3R21064 Program Studi Profesi Nets Anghatan 2021 Semester Ganyil 2021/2022 No Kode MK, ‘Nama Mata Kuliah 1 skwoos24 Keperawatan Medal Bedan 8 2 sKWo9425 Keperawatan Anak 4 3 sKWo9426 Keperawatan Matrntas 4 4 ‘skwoos27 Keperawatan Ja 2 suMLaH ® Disahkan Menyetujui Tulungagung, 2° Moret 2022 Kepala Bagian Akademik Dosen Pembimbiny Akademik ‘Mahasiswa 5 Gb 8S) (Moni Migkaldhul Ho)SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “HUTAMA ABDI HUSADA” Ie Pend Mendnas RI Remor + 113/0/012009 21. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-32738 Tulungagung 66224 ‘Aamat E-mail: stkeshahtayaboo.cod SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Moni Miftakhul Hanifah ‘Tingkav NIM A3R21064 Alamat RT 13/RW 07, Dsn. Bandung, Ds. Sukorejo, Kee. Gandusari Kab. Trenggalek Nama orang tua Sarjono Pekerjaan Wiraswasta Alamat RT 13/RW 07, Dsn, Bandung, Ds. Sukorejo, Kee, Gandusari Kab, Trenggalek Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi flmu Kesehatan (STIKes) “Hutama Abdi Husada” Tulungagung * Program Studi-Sarjana-Keperawatan / Program StudiD-H_Keperawatan_/ Program Studi DTH—Feknologi_Laboratorinm Metis / Program Studi Ners / Progran Studi Sarjana-Ferapan Teknologi Laboratorium Medis* Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022 dan sanggup mentaali semua peraturan — peraturan yang berlaku serta bbersedia menerima sangsi yang diberikan oleh pendidikan apabila melakukan pelanggaran, Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya ‘Tulungagung, 25 Maret 2022 Mengetahui Orang tua/Wali a tersebut diatas HN Sarjono Moni Miftakhul Hanifah *coret yang tidak pestaQQBANK BRI 4930,00 29 Cr Aetayani Dengan Setula Hat ‘TANDA BUKT! PENYETORAN fons tmetauhal Hongo femongaan pv J pet 500.0000 UME 4 WAS: pp @us0cco + 3: t