Formulir-Kip IAIN Sultan Amai Gorontalo 2021
Formulir-Kip IAIN Sultan Amai Gorontalo 2021
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
22. Rencana Transportasi saat di Kampus : a. Jalan Kaki, b. Angkot, c. Motor d. Mobil Pribadi
23. Besar Keluarga : ........... Orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
24. Anak ke ............... dari…………………bersaudara
25. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara…..orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f.
Lainnya.
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
…………….
……………
……………
2. Askeskin/Jamkesmas/BPJS
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
4. Program keluarga harapan
(beasiswa dll).
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
9 Tempat BAB 1. Kebun
2. Di Sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya………..
10 Daya Listrik ……………..Watt Rp.
PEMILIKAN ASET
Kondisi
Tidak Jumlah/
No Jenis Aset Ada Merk/Type 1. Rusak Status
Ada Luas
2. Baik
1 Kenderaan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (Jika ada
sebutkan keluaran tahun)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (Ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD Player
4. Rice Cooker
5. Mesin Cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook
9. Komputer
10. Ipad
11. Iphone
12. Tablet
13. Kamera
Pertanian, Perikanan,
3
dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam (Ikan)
5. Empang (Ikan)
6. Sapi
7. Domba/Kambing
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
DESKRIPSI RUMAH
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
3. Ruang Tamu
4. Kamar Tidur
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
5. Dapur
6. Kamar Mandi
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DARI RUMAH ASAL MENUJU IAIN SULTAN AMAI GORONTALO
Jenis
No Dari (Asal) Tujuan Biaya Ket
Transportasi
TOTAL
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai
dengan kondisi sebenarnya maka saya bersedia di berikan sanksi dikeluarkan
dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan, biaya hidup yang sudah saya terima
dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa IAIN Sultan Amai Gorontalo
Mengetahui,
Materai
10.000
(……………………………………………..) (………………………………………)
Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf