PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 ASPARAGA
Alamat jln S.M.S Adudu Nantu Desa Bululi Kec Asparaga Kab. Gorontalo kode pos: 96261
Website:http://sman1asparaga.sch.id email:sman1asparaga@gmail.Com
KABUPATEN GORONTALO

SURAT PERSETUJUAN PINDAH

No. 182/SMAN 1 ASP /PD/VIII/2019

Kepala SMA Negeri 1 Asparaga menerangkan kepada :

Nama : SAMSIA R. NUNE

Asal Sekolah : MA. WAHDAH ISLAMIYAH
Tempat / Tanggal Lahir : Bululi, 08 Mei 2004
Kelas / Program : 10 / IPA
Alamat : Dusun Karya Baru Desa Bululi Kecamatan Asparaga
Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo

Bahwa yang bersangkutan melapor dan disetujui Pindah ke SMA NEGERI 1 ASPARAGA dengan syarat-
syarat sebagai berikut:
1. Membawa Surat Pindah dilengkapi dengan:
 Foto Copy IJAZAH SMP / MTs (2 Lembar) dilegalisir Kepala Sekolah
 Foto Copy SKHUN (2 Lembar) dilegalisir Kepala Sekolah
 Foto Copy Akta Kelahiran (2 lembar)
 Raport Asli
 Membawa Mutasi dari Dapodikmen Sekolah Asal
 Foto Copy Kartu Keluarga
 Foto Copy KTP Orang Tua
 Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm (4 Lembar) (Bentuk Software/File/CD)
 Pas Foto Ukuran 2 X 3 cm (4 Lembar) (Bentuk Software/File/CD)
2. Alasan pindah : Permintaan Orang Tua
3. Prosesnya sebagai berikut :

No
Uraian Tanggal Tanda Tangan
.
1. Melapor 20 Agustus 2019
2. Pemasukan berkas
3. Sah diterima dikelas X (sepuluh) IPA

Catatan : - Persetujuan ini dibawah kembali bersama surat pindah

- Mohon disertakan Nomor Induk Siswa Nasional

Asparaga, 20 Agustus 2019

Kepala SMAN 1 Asparaga

Drs. Hi. Alimudin L. Paca, M.Pd

NIP. 19630903 199303 1 008