BUKU PANDUAN DAN PEDOMAN SISTEM SELEKS! PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) TAHUN AKADEMIK 2019 - 2020 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA) JI. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir-Kebayoran Lama Utara Jakarta Selatan Telp. 021-7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126 Website : www.stikes-pertamedika.ac.idSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA) 4. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir— Kebayoran Lama Utara ~ Jakarta Selatan 12240 Telp, (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234128 SURAT KEPUTUSAN .Kpts. 054 8/100000/2019 — $6 ‘Tentang SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKes PERTAMEDIKA JAKARTA ‘TAHUN AKADEMIK 2019/2020 KETUA SEKOLAH TINGGI [LMU KESEHATAN PERTAMEDIKA. Menimbang, : 1. STIKes PERTAMEDIKA Jakarta akan melaksanakan Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2019/2020. 2, Untuk Tertib Administrasi dalam rangka Penerimaan Mahasiswa Baru, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Ketua STIKes PERTAMEDIKA, Mengingat : 1. Keputusan Mendiknas Republik Indonesia Nomor : 25/D/0/2008, Pengalih Pembinaan AKPER di Jakarta dari Departemen Kesehatan ke Departemen Pendidikan Nasional dan Perubahan Bentuk AKPER serta Penambahan Program Studi Keperawatan (S1) menjadi STIKes PERTAMEDIKA. 2. Akta Pendirian Yayasan Pendidikan Pertamedika (Akta Notaris R. Johanes Sarwono, S.H. No. 82, tanggal 28 Desember 2008), 3. Surat Keputusan Mendiknas RI No. 173/U/2000, tanggal 1 November 2001, tentang Penerimaan Calon Mahasiswa pada Perguruan Tinggi, 4. Surat Keputusan Ditjend. Dikti No. 38/DIKTI/Kep/2000, tanggal 26 Februari 2000 tentang Pengaturan Kegiatan Penerimaan Mahasiswa Baru di Perguruan Tinggi. Memperhatikan Keputusan Manajemen STIKes PERTAMEDIKA yang dipimpin oleh Ketua STIKes PERTAMEDIKA tentang Pembentukan Panitia Penerimaan Mabasiswa Baru STIKes PERTAMEDIKA Tahun 2019/2020. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Memberlakukan Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes PERTAMEDIKA ‘Tahun 2019/2020(sebagaimana terlampir) Kedua Pembentukan Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes PERTAMEDIKA Tahun 2019/2020 (terlampir) Ketiga Penentuan Kelulusan dari Hasil Ujian Tulis, Test Kesehatan, Wawancara dan Psikotest, sesuai dengan pedoman yang berlaku. Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan apabila adahal-hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan ini, akan ditinjau kembali dikemudian hari. Ditetapkan di: Jakarta PadaTangeal = jo Januari 2019VISI, MISI dan TUJUAN STIKes PERTAMEDIKA VISE Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Terkemuka Menghasilkan Tenaga Kesehatan Profesional Melalui Proses Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Yang Berstandar Nasional dan Dapat Bersaing Secara Internasional dan unggul dalam Layanan Profesional Ramah Ikhlas Mutu dan Antusias (La PRIMA) tahun 2020. MISI 1, Mewujudkan penyelenggaraan pendidikan Kesehatan dengan iklim akademik yang kondusif dan inovatif dalam bentuk kegiatan pembelajaran berbasis kompetensi disesuaikan dengan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKND; 2, Melaksanakan penelitian ilmiah dibidang keschatan secara profesional berbasis eviden based; 3. Menyclenggarakan pengabdian kepada masyarakat dalam konteks Kesehatan sesuai dengan perkembangan IPTEK sebagai bentuk kepeduli insan akademik merujuk pada La PRIMA. TUJUAN 1. Menghasilkan lulusan yang bertanggung jawab, berjiwa Pancasila,sosial serta memiliki jiwa kepemimpinan yang La PRIMA, dapat mengembangkan dan ‘menerapkan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan yang siap pakai baik nasional ‘maupun internasion: 2. Menghasilkan karya ilmiah dibidang keschatan dan dapat digunakan dalam rangka pengembangan pengetahuan, teknologi untuk meningkatken mutu jangkauan pelayanan kesehatan; 3. Meningkatkan derajat Kesehatan masyarakat dengan memberikan pelayanan terbaik dibidang Kesehatan sebagai bentuk pengabdian masyarakat dalam pembangunan bangsa dan negara; 4, Terciptanya sistem pelayanan prima dan program kerja yang berorientasi pada kepuasaan sfakeholder.DAFTAR ISI VISI, MISI DAN TUJUAN STIKes PERTAMEDIKA KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BABI BAB IL BAB II BABIV BABV BAB VI BAB VII BAB VIII LAMPIRAN + Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan + Pengorganisasian A. Susunan Pani B. Tugas Panitia : Mekanisme Seleksi A. Kegiatan Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA. B. Jadual Pelaksanaan Seleksi C. Alokasi : Sistem Penerimaan Mahasiswa Baru : Persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru +: Persyaratan Kesehatan : Penerimaan Mahasiswa Baru : Prosedur Pendaftaran ul 12 3 4 16 18 18 19KATA PENGANTAR Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes PERTAMEDIKA Program Studi Diploma III Keperawatan dan Program Studi $1 Keperawatan Tahun Akademik 2018/2019 terbagi menjadi dua jalur yaitu jalur Seleksi melalui serangkaian Tes dan jalur Prestasi Akademik yaitu Seleksi Prestasi Akademik dan Prestasi lainnya, Calon mahasiswa STIKes PERTAMEDIKA dapat memilih salah satu atau dua pilihan dari program studi yang tersedia sesuai dengan minat dan keinginan calon mahasiswa, karena dengan keinginan yang kuat dan motivasi yang tinggi dari_mahasiswa diharapkan dapat mengikuti pendidikan dengan baik di STIKes PERTAMEDIKA sampai dengan lulus dan menjadi tenaga yang berkualitas serta professional ibidangnya sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan dengan baik agar tercapai derajat kesehatan mandiri bagi masyarakat. Salah satu upaya untuk mendapatkan calon mahasiswa seperti kriteria diatas, dibutubkan. suatu sistem yaitu system penjaringan mahasiswa, penataan seleksi penerimaan, proses belajar mengajar, sampai penataaan terhadap output yang dihasilkan, Seleksi penerimaan mahasiswa bart merupakan upaya awal yang dilakukan dengan tujuan akan didapatkannya calon-calon mahasiswa yang bermutu tinggi dan berprestasi khususnya jalur Prestasi Akademik. Penyelenggaraan Sistem Penerimaan Mahasiswa Baru ini telah ditetapkan oleh ketua STIKes PERTAMEDIKA dengan mengacu pada surat keputusan Direktorat Jenderal DIKTI, surat Edaran DIKTI dan Surat Keputusan Ment ‘esehatan. Buku panduan ini memberikan informasi yang berkaitan dengan Tata Cara Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru, Tes-tes seleksi, Pengumuman Hasil Seleksi, dan Regristrasi Ulang. Diharapkan calon Mahasiswa Baru STIKes PERTAMEDIKA dapat mempelajari dan ‘mengikuti dengan seksama petunjuk-petunjuk yang diberikan didalamnya, schingga kesalahan-kesalahan yang dapat merugikan tidak perlu terjadi. Kami dengan tangan terbuka mengucapkan selamat datang di STIKes PERTAMEDIKA Semoga sukses. Terimakasib Jakarta, 02 Januari 2019 STIKes PERTAMEDIKA Ketua, ted Muhammad Ali, SKM,MKepBABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembangunan keschatan dapat mencapai visinya, bila ada upaya strategis dari semua pelaku pembangunan kesehatan khususnya peningkatan mutu tenaga Kesehatan, Karena pelayanan kesehatan yang bermutu akan dapat diberikan apabila tenaga kesehatan memiliki kemampuan kompetensi profesional, Untuk menjadi tenaga_ profesional yang berkualitas dapat dihasilkan dengan berbagai upaya antara lain dengan pendidikan dan pelatihan, pendampingan mutu melalui upaya pendidikan dimulai dari seleksi calon mahasiswa, proses belajar ‘mengajar sampai dihasilkannya tenaga Kesehatan yang mampu memberikan pelayanan Kesehatan serta upaya-upaya Kesehatan agar segara tercapai masyarakat Indonesia yang mandiri untuk hidup sehat. Walaupun calon mahasiswa adalah siswa yang telah Iulus Ujian Akhir Nasional yang dipersyaratkan oleh Depdikbud, namun perlu dilakukan penapisan agar diperoleh calon mahasiswa yang berkualitas melalui Seleksi Penerimaan Mahasiswa baru yang diselenggarakan secara mandiri untuk program studi DITI Keperawatan program studi Sl Keperawatan. Kegiatan seleksi yang dilakukan bukan untuk mengukur kemampuan tetapi lebih menitikberatkan pada penjaringan calon mahasiswa yang diprediksi memiliki kemampuan akademik yang baik dan mampu menyelesaikan pendidikan sesuai waktu yang ditetapkan. Semakin baik calon peserta didik yang diperolch akan sangat mendukung terhadap proses pembentukan tenaga Kesehatan profesional, disamping tetap mempertimbangkan faktor-faktor lain seperti tersedianya sarana dan prasarana pendidikan dalam jumlah yang ‘memadai serta terselenggaranya proses pembelajaran yang optimal. STIKes Pertamedika dalam upayanya untuk meningkatkan jumlah dan muta perawat profesional di Indonesia, STIKes Pertamedika menyelenggarakan dua Program Studi Keperawatan yaitu program studi DIII Keperawatan dan Program studi $1 Keperawatan baik reguler maupun Non reguler untuk tahun ajaran 2019/2020.B, Tujuan Memilih calon mahasiswa yang memiliki prestasi, keterampilan pribadi yang baik dan potensi yang besar untuk dididik menjadi diploma dan sarjana profesi keperawatan yang menguasai ilmu dan keterampilan keperawatan serta berbudi pekerti luhur. Mengusahakan pemerataan kesempatan belajar sesuai dengan kebutuban daerah dan meningkatkan kualitas keilmuan khususnya di STIKes PERTAMEDIKA. Menjelaskan susunan kepanitiaan dan tugas panitia Sipenmaru tahun akademik 2019/2020. Menjelaskan tentang ketentuan seleksi Sipenmaru tahun akademik 2019/2020. Menjelaskan tentang Mekanisme seleksi Sipenmaru tahun akademik 2019/2020, Menjelaskan tentang pembiayaan kegiatan Sipenmaru tahun akademik 2019/2020‘B. Tugas Panitia 2. 13. 14 15, 16. Menerima arahan dari kepala kopertis dan ketua STIKes dalam proses pelaksanaan Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA tahun ajaran 2017/2018, Menyusun jadual kegiatan Sipenmara STIKes PERTAMEDIKA dan ‘menginformasikan kepada calon mahasiswa. Menyusun dan mengusulkan rencana anggaran biaya Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA kepada Yayasan Pendidikan PERTAMEDIKA. Mengumumkan dan menyebarluaskan informasi tentang Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA. Menerima pendaftaran calon peserta seleksi program stu yang menyelenggarakan Sipenmaru. Menerima data alokasi mahasiswa untuk masing-masing program studi dari ketua STIKes PERTAMEDIKA. Melakukan koordin: ‘mendapatkan sharing informasi tentang kebijakan yang berlaku, dengan panitia Sipenmaru institusi lain guna Mengusulkan pengawas ujian tulis, petugas pengkodean, pemeriksa ujian tulis dan menyampaikannya kepada ketua panitia, .Menerima naskah ujian tulis yang telah siap divjikan untuk selanjutnya diserahkan kepada pengawas ujian. . Melaksanakan penyelenggaraan ujian tulis. . Menyampaikan lembar jawaban uji tulis dan berita acara pelaksanaan seleksi tujian tulis kepada ketua STIKes PERTAMEDIKA setelah seleksi uji tulis selesai. Melakukan proses Pengkodean |. Memeriksa lembar jawaban uji tulis (LIUT) dengan mengacu pada rambu- rambu dan tata cara yang telah ditetapkan oleh panitia Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA. Menyusun daftar nominasi peserta seleksi yang lulus ujian tulis untuk kemudian ditetapkan sebagai peserta yang diterima sebagai calon mahasiswa, | Mengajukan daftar nama pserta yang lulus seleksi untuk mendapatkan pengesahan dari ketua STIKes PERTAMEDIKA.BAB IL PENGORGANISASIAN A. Susunan Panitia Sipensimaru STIKes PERTAMEDIKA Pelindung + Kepala Kopertis wilayah IIL Pengarah Ketua Yayasan Pendidikan Pertamedika Penanggung Jawab Ketua STIKes PERTAMEDIKA, (Muhammad AliSKM..MKep) Ketua Pelaksana Wakil Ketua II (Maryati,S.Sos, MARS) Sekretaris : 1. Kiki Dwi Wijayanti,S.lkom,SE_ 2. Sherly AMK Bendahara - Dra.Sri SumartiniMM Ns. Ratnasari Dinaryanti,Skep,Mkep. Sp KMB. . Ns. Hanik Nurohma,Skep/Mkep..Sp Mat - Ns. Dewi Siti Oktavianti,Skep |. Ns. Tati Suryati,Skep.Mkep.,SpKep Jiwa Rian Agus S,Skep.Ns . Yudha Anggit,Skep,Ns.MKes Tim Penyusun Soal Tim Seleksi - Lenny Rosbi Rimbun,SKp . Ety Emawati,SKp.,MKep |. Wasijati, Kp, MKep Henny Fitriany,SAB,.SKM,Mkes - Ria Simanungkalit,SAP,MM. Anggota Teknis 1 Diana Rhismawati,Skep,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep MB 2. Nila Rostarina,AMK Anggota Administrasi 1. Nopita Herlina,SE 2. Mugiyono 3. Dewi Susanti,Skep.Ns 4, Fatmawati,SE 5. Iko Sugiarto S,SKom. 6, Fatwa 7. Sapta,SKom,BAB IIL MEKANISME SELEKSI A. Kegiatan SIPENMARU STIKes PERTAMEDIKA, Kegiatan sipensimara STIKes PERTAMEDIKA disclenggarakan dalam serangkaian kegiatan yang diawali dengan pengumuman menerima pendaftaran calon mahasiswa baru hingga penetapan mahasiswa yang diterima. Kegiatan Sipensimaru STIKes PERTAMEDIKA merupakan kegiatan yang waktu pelaksanaannya diatur oleh panitia berdasarkan situasi dan kondisi Institusi. Adapun kegiatan pokok kegiatan Sipensimaru STIKes PERTAMEDIKA adalah sebagai berikut : 1, Pengumuman Pendaftaran dengan cara : a. Dicantumkan melalui Website STIKes PERTAMEDIKA b. Pemasangan Spanduk, ¢. Penyebaran brosur, 4. Penempelan poster e. Mengikuti berbagai Edw Fair di Sekolah Menengah Atas 2. Pendaftaran secara langsung calon peserta 3. Penyelenggaraan seleksi ujian tulis 4, Pemeriksaan hasil ujian tulis 5. Penentuan nominasi 6. Penentuan calon yang lulus ujian tulis, 7. Pengumuman calon yang lulus ujian tulis 8, Penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan 9. Penetapan calon yang diterima 10. Pengumuman calon yang diterima 11. Penyelanggaraan daftar ulang ealon yang diterima 12. Penyelanggaraan daftar ulang ealon cadangan 13. Penetapan calon mahasiswa yang diterima 1017. Mengumumkan calon mahasiswa baru yang telah dinyatakan diterima dan harus mendaftar ulang. 18. Melaksanakan pemeriksaan Kesehatan calon mahasiswa baru yang telah dlinyatakan diterima. 19. Membahas hasil tes pemeriksaan kesehatan bersama antara panitia dengan team pemeriksa Kesehatan dari layanan kesehatan sebagai bahan dalam penentuan peserta seleksi yang diterima, 20. Melaksanakan Pendaftaran ulang mahasiswa yang diterima 21. Melakukan pemanggilan peserta cadangan apabila peserta yang fulus utama ‘mengundurkan diri/tidak memenuhi panggilan. 22. Mengusulkan daftar nama mahasiswa yang telah diterima di STIKes PERTAMEDIKA untuk disahkan oleh ketua STIKes PERTAMEDIKA untuk selanjutnya akan ditetapkan dalam bentuk surat keputusan ketua STIKes PERTAMEDIKA. 23, Membuat rekapitulasi nilai hasil jawaban soal ujian peserta seleksi di STIKes PERTAMEDIKA sebagai bahan laporan kepada ketua panitia Sipensimaru STIKes PERTAMEDIKA. 24. Menyusun laporan dan menyerahkan kepada ketua STIKes PERTAMEDIKA.Jadual Pelaksanaan Seleksi 1, Program Studi DIT Keperawatan dan $1 Keperawatan Reguler No. TANGGAL 10 Fervari 2019 Ujan Tulis Sipenmaru Gel KEGIATAN 2. [09 April 2019 Ujian Tuls Sipenmary Gel =I 3. [04 Juni 2019 Ujian Tull Sipenmary Gel - I 4. [06 Agustus 2019 Ujan Tulis Sipenmary Gel -IV 3. | TFerwari 2019 Pengumuman Hasil Ujian Tulis Gel =| 6 | 1OAprl 2019 Pengumuman Hasi Ujian Tulls Gel -1 7. [0SJuni2019 Pengumuman Hasil Ujian Tulis Gel - Il 8. [07 Agustus 2019 Pengumuman Hasl Ujian Tulis Gel -1V 9. | 30 Agustus—01 September 2019 _| PPSM dan Ouibound 10. [03 September 2019 ‘Awal Perkuliahan 2, Program Studi DIMI Keperawatan dan S1 Keperawatan Non Reguler TANGGAL KEGIATAN 1. | 10 April 2019 Ujian Tulis Sipenmaru Gel -1 2. | 11 Juni 2019 Ujian Tulis Sipenmaru Gel - Il 3. | 20 Agustus 2019 Ujian Tulis Sipenmaru Gel - Il &__[ 11 Apa 2019 Pengumuman Hasi Ujian Tulis Get -I 3. | 12 Juni 2019 Pengumuman Hasil Ujian Tulls Gel =i 6. | 21 Agustuis 2019 Pengumuman Hasil Ujian Tulis Gel - Ill 7. |30 Agustus—01 September 2019 ___| PPSM dan Outbound & [03 September 2019 ‘Awal Perkuliahan uC. Alokasi 1 Jumlah Alokasi masing-masing program studi maksimal bagi STIKes PERTAMEDIKA adalah ; Program Studi SI Kep Reguler = 125 Mahasiswa b. Program studi DTI Kep = 50 Mahasiswa ©. Program Non Reguler = 60 Mahasiswa 4. Program studi $1 Gizi =30 Mahasiswa €. Program studi DIII Radiologi = 30 Mahasiswa Apabila jumlah peserta ulus seleksi lebih dari jumlah alokasi yang ditentukan, maka pemenuhan alokasi dari kelulusan ditetapkan berdasarkan peringkat kelulusan. Apabila jumlah peserta lulus seleksi kurang atau sama dengan jumlah alokasi maka akan dibuka gelombang II dan seterusnya,BABIV MEKANISME SISTEM PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) STIKes PERTAMEDIKA Sistem penerimaan mahasiswa baru STIKes Pertamedika bertujuan menjaring calon mahasiswa baru yang berprestasi di bidang akademik dan atau nonakademik, mempunyai keterampilan dan berkepribadian yang baik sehingga mampu ‘menyelesaikan pendi in di STIKes Pertamedika dengan hasil maksimal dan sukses di masyarakat serta mampu bersaing di era global. Sistem penerimaan mahasiswa baru didasarkan pada Ujian Masuk STIKes Pertamedika baik untuk jenjang SI maupun Diploma tiga. Alih Program bagi lulusan SPK (Sekolah Perawat Kesehatan) atau SMA untuk melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi yaitu D3 keperawatan dan alih jenjang dari D3 Keperawatan ke jenjang $1 Keperawatan, Program Studi SI Tmu Gizi dan DIII TRO. Adapun rineian Ujian Masuk STIKes Pertamedika adalah sebagai berikut : 1. Program Reguler Pada prinsipnya rincian jalur penerimaan mahasiswa baru untuk masing-masing program studi sama yaitu : a. Melakukan pendaftaran b. Pengukuran tinggi badan dan berat badan ©. Pengisian formulir 4. Melengkapi persyaratan dan mengembalikan formmulir e. Mengikuti serangkaian tes yaitu : 1) Tes tulis: Materi tes adalah : Tes Potensi Akademik dan Bahasa Inggris. 2) Tes Kesehatan Setelah tes tulis dinyatakan lulus maka dilanjutkan dengan tes kesehatan, terdiri dat © Pemeriksaan fisik ‘+ Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap (lekosit, Ho, LED, Eritrosit,Trombosit, Hematokrit), Urine (Tes Kehamilan dan Amphetamine), Serologi (HbsAg). © Pemeriksaan radiology : Thorax Foto. BA. a. Tes Wawancara Dilakukan oleh Manajemen dan dosen STIKes Pertamedika. b. Psycho Tes atau MMPI Dilakukan oleh team psikologi 2. Program Non Reguler © Alih Program D3 dan Sarjana/S1 Keperawatan : a. Melakukan pendaftaran b. Pengisian formulir ¢. Melengkapi persyaratan dan mengembalikan formulir 4d. Mengikuti Tes tulis yaitu : Materi tes adalah : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia dan Tes Potnesi ‘Akadademik (TPA), tes dalam bentuk pilihan ganda. + Alih Program Sarjana/SI Gizi : a. Melakukan pendaftaran b, Pengisian formulir C. Melengkapi persyaratan dan mengembalikan formulir d. Mengikuti Tes tulis yainu : Materi tes adalah : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia dan Gizi terapan, tes dalam bentuk pilihan ganda, Jenis Program Studi Calon mahasiswa diperbolchkan memilih lebih dari satu program studi dan mengikuti tes sesuai minat. Pilihan Program Studi yang dimiliki STIKes PERTAMEDIKA saat ini adalah 1. Program Studi DIII Keperawatan Reguler dan Non Reguler 2. Program Studi DIII Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (TRO) 3. Program Studi $1 Keperawatan Reguler dan Non Reguler 4, Program Studi SI Gizi Reguler dan Non Reguler Persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Calon mahasiswa STIKes Pertamedika wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut :Jalur Reguler 1, Program Studi Diploma Tiga (DIT) Keperawatan Reguler : 2 Lulusan SMA/SMU/Aliyah semua jurusan Wanita Tinggi badan minimal 153 em, Pria minimal 160 em, Surat ijn orang tua Fotocopy ijasah sekolah dan nilai UAN yang telah dilegalisir. Fotokopi rapor kelas 10 s.d. 11 (semester I s.d. V) f. Fotocopy akte kelahiran g. 6 buch pasfoto hitam putih terbaru (+ tiga bulan terakhir), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat kecuali bagi peserta yang memakai jilbab. h. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku i, Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. Program Studi DIM Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (TRO) a, Lulusan SMA/SMU/Aliyah/ jurusan IPA, b, Wanita Tinggi badan minimal 153 em, Pria minimal 160 em. Surat ijin orang tua a9 Fotocopy ijasah sekolah dan nilai UAN yang telah dilegalisi €. Fotokopi rapor kelas 10 s.d. 11 (semester Is.d. V) f. Fotocopy akte kelahiran g. 6 buah pasfoto hitam putih terbaru (+ tiga bulan terakhir), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat kecuali bagi peserta yang memakai jilbab. h, Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku i, Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. Program Studi S | Keperawatan Reguler a, Lulusan SMA/SMU/Aliyah jurusan IPA Wanita Tinggi badan minimal 150 cm, Pria minimal 160 om. ‘Surat ijn orang tua es ae Fotocopy ijasah sekolah dan nilai UAN yang telah dilegalisir, Fotokopi rapor kelas 10 s.d, I (semester I s.d. V) bagi program reguler Fotocopy akte kelahiran4. 8. 6 buah pasfoto hitam putih terbaru (+ tiga bulan terakhis), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat ‘kecuali bagi peserta yang memakai jilbab. h, Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku i, Surat keterangan berbadan sehat dari dokter, Program Studi S 1Gizi a. Lulusan SMA/SMU/Aliyah semua jurusan b. Wanita Tinggi badan minimal 150 cm, Pria minimal 160 cm. ©. Surat ijin orang tua 4. Fotocopy ijasah sekolah dan nilai UAN yang telah dilegalisir. ¢. Fotokopi rapor kelas 10 s.d. 11 (semester I s.d. V) f. Fotocopy akte kelahiran 8 6 buah pasfoto hitam putih terbaru (+ tiga bulan terakhir), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat kecuali bagi peserta yang memakai jilbab. ‘Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku i, Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. Jalur Non Reguler 1. m Program Studi DIII Keperawatan non reguler a, Lulusan SPK/SPR b. Surat ijin Suami/ Istri bagi yang sudah menikah. Fotocopy ijasah sekolah yang telah dilegalisir. 4. Fotocopy akte kelahiran ©. 6 buah pasfoto hitam putih terbaru (+ tiga bulan terakhir), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat kecuali bagi peserta yang memakai jilbab. f. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku , Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. Program Studi SI Keperawatan non reguler a. Lulusan DIT Keperawatan , Surat ijin Suami/ Istri bagi yang sudah menikah,¢. Fotocopy ijasah sekolah dan Transkrip 4, Fotocopy akte kelahiran ©. 6 buah pasfoto hitam putih terbaru (+ tiga bulan terakhit), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat kecuali bagi peserta yang memakai £. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku g Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. yang telah dilegalisir. 3. Program Studi $1 Gizi non reguler Lulusan DIT! Gi a b, Surat ijin Suami/Istri bagi yang sudah menikah. . Fotocopy ijasah sekolah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir. 4. Fotocopy akte kelahiran ©. 6 buah pasfoto hitam putih terbaru (4 tiga bulan terakhir), menghadap kedepan, tidak memakai kacamata hitam dan kedua telinga dapat dilihat kecuali bagi peserta yang memakai jilbab. f. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku &. Surat keterangan berbadan schat dari dokter. C. Prosedur Pendaftaran Prosedur pendaftaran dapat dilakukan secara manual/langsung atau secara online melalui website STIKes Pertamedika dengan membayar biaya pendaftaran 1, Pendaftaran peserta Jalur Sipenmaru Umum Setiap peserta Jalur Sipenmaru Umum dapat memilih dua program studi yang ada di STIKes Pertamedika sestai dengan jurusannya di SMA/MA (lihat persyaratan penerimaan mahasiswa baru). 2. Pendaftaran peserta jalur Prestasi Akademik Setiap peserta jalur Prestasi Akademik dapat memilih dua program studi yang ada di STIKes Pertamedika sesuai dengan jurusannya di SMA/MA dengan mengisi Formulir khusus jalur Prestasi Akademik (ihat persyaratan penerimaan mahasiswa baru).BAB VI PERSYARATAN KESEHATAN Seluruh calon mahasiswa STIKes Pertamedika diwajibkan memenuhi persyaratan keschatan sebagai berikut : 1. Tidak cacat fisik (yang dapat mengganggu dalam menjalankan tugas profe 2. Peserta tidak buta warna Pemeriksaan kesehatan dan uji buta warna akan dilakukan oleh rumah sakit (layanan kesehatan) yang ditunjuk STIKes PERTAMEDIKA. 3. Has pemeriksaan kesehatan telah dinyatakan tulus (Fit) dari dokter/layanan keschatan yang ditunjuk.BAB VIL PROSEDUR PENERIMAAN MAHASISWA BARU. Pilihan Program Studi Calon mahasiswa diperbolehkan memilih lebih dari satu program studi dan ‘mengikuti tes hanya satu kali Prosedur Pendaftaran Prosedur pendaftaran dapat dilakukan secara manual/langsung atau secara online melalui website STIKes Pertamedika dengan membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 250.000,- untuk program reguler dan Rp. 300.000,- Untuk program non reguler. Pendaftaran peserta Jalur Sipensimara Umum Setiap peserta Jalur Sipensimaru Umum dapat memilih dua program studi yang ada di STIKes Pertamedika ses Persyaratan penerimaan mahasiswa baru) dengan jurusannya di SMA/MA (lihat Pendaftaran peserta jalur Prestasi Akademik Setiap peserta jalur Prestasi Akademik dapat memilih dua program studi yang ada di STIKes Pertamedika sesuai dengan jurusannya di SMA/MA dengan mengisi Formulir khusus Prestasi Akademik (lihat persyaratan penerimaan mahasiswa baru), 19BAB VIII PROSEDUR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU A. Prosedur Pendaftaran Pendaftaran Secara Manual Peserta mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh di kampus STIKes PERTAMEDIKA sesuai dengan petunjuk pengisian dengan dilampiri: a. Fotokopi rapor kelas 10 s.d. 12 (semester I s.d. V) bagi program reguler ddan transkrip nilai dari Institusi/Universitas asal, b. Fotokopi akte kelahiran atau kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang ¢. Bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 250,000,~ (dua ratus Lima Puluh Ribu rupiah) melalui rekening —Yayasan Pendidikan PERTAMEDIKA pada Bank Mandiri dengan nomor rekening 126- 00051 1728-7. 4. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ©. Mengisi formulir pernyataan kesanggupanmembayar _biaya pengembangan Pendidikan. £. Mengisi formulir pernyataan pembayaran biaya semester Mengisi formulir pernyataan mentaati Tata Tertib. h. Mengisi formulir pernyataan tidak menggunakan atau mengedarkan NAFZA dan sejenisnya. i, Waktu pendaftaran mulai bulan Januari 2019 s.d Agustus 2020. Pendaftaran Secara Online Peserta melakukan pendaftaran secara online melalui alamat website www.stikes-pertamedika.ac.id dengan mengikuti alur di bawah ini. Formulir pendaftaran beserta lampirannya baik yang dilakukan secara manual atau secara online dikirim dengan stempel pos atau diantar langsung sesuai dengan waktu yang telah itentukan ke Sekretariat Panitia Sipensimaru/PMDK STIKes PERTAMEDIKA Jl. Bintaro Raya No. 10 ‘Tanah Kusir Kebayoran Lama Utara Jakarta Selatan @ (021) 7234122 dan 7207184 atau lewat e-mail dengan alamat stikespertamedika@gmail.com. 203. denis Seleksi a. Seleksi Administrasi 1). Panitia Sipenmaru STIKes PERTAMEDIKA melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan terlebih dalulu terhadap calon peserta reguler. Apabila tidak memenuhi syarat yang berlaku, calon peserta soleksi tersebut tidak perlu melanjutkan proses pendaftaran. 2), Berkas administrasi yang harus dibawa ealon peserta seleksi pada saat mendaftar dan yang perlu dilengkapi setelah ealon peserta lulus seleksi (dinyatakan diterima), 3). Kelengkapan berkas administrasi diperiksa langsung oleh panitia Sipensimaru STIKes PERTAMEDIKA. b. Ujian Ts 1), Mata Uji dan jumlah soal 4), Program Studi DIMI Keperawatan Reguler 1) Bahasa Inggris ( 20 Soal) 2) Tes Potensi Akademik (TPA) 80 soal »), Program Studi DIII Keperawatan Non Reguler 3) Bahasa Inggris ( 20 Soal) 4) Tes Potensi Akademik (TPA) 80 soal ¢), Program Studi $1 Keperawatan Reguler dan S1 Imu Gizi 1) Bahasa Inggris (20 Soal) 2) Tes Potensi Akademik (TPA) 80 soal 4), Program Studi $1 Keperawatan Non Reguler 1) Bahasa Inggris (20 Soal) 2) TPA (80 Seal) 2), Waktu Pelaksanaan Pukul 08.00 WIB ~ 12.00 WIB 3) Tempat Uji Tulis Kampus STIKes PERTAMEDIKA JL Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara, Jakarta Selatan. 24) Pemeriksaan Hasil Ujian Tulis a), Lembar jawaban ujian tulis diperiksa oleh tim pemeriksa yang ditunjuk/ ditetapkan oleh Ketua STIKes PERTAMEDIKA. ). Pemeriksaan bias dilakukan secara manual atau melalui komputerisasi. ). Cara penilaian lembar jawaban hasil uji tulis, sebagai berikut : + Bila jawaban benar diberi nilai | (satu) © Bila jawaban salah diberi nilai 0 (nol) 4), Penilaian Hasil Ujian Tulis, Pengelompokan penilaian terhadap hasil ujian tulis dilakukan setelah Jembar jawaban ujian tulis seluruh peserta seleksi digabungkan dan kemudian dikelompokkan sesuai program Reguler dan non regular. Penilaian dilakukan berdasarkan system penilaian berikut : a), Penilaian Acuan Normatif (PAN) Penentuan kelulusan dengan cara menetapkan nilai batas lulus (NBL) sebesar 300 point untuik kelulusan nilai TPA dan bahasa Inggris. 'b). Penilaian Acuan Patokan (PAP) Panitia Sipensimaru STIKes PERTAMEDIKA menetapkan nilai yang dipatok sebagai nilai minimal yang harus dicapai oleh peserta seleksi untuk dapat dikatakan lulus 5), Peringkat kelulusan bagi peserta seleksi ujian tulis dengan dua pilihan dapat ditentukan dengan berbagai cara a), Mengutamakan/menghargai peringkat kelulusan Peserta seleksi yang telah dinyatakan “Iulus” dan telah diurutkan berdasarkan peringkat bobot mata uji. Satu persatu secara berunutan diterima/ditempatkan pada jurusan/program studi (yang menjadi pilihan) mulai dari peringkat tertinggi sampai alokasi terpenuhi b). Mengutamakan/menghargai pilihan Berdasarkan peringkat kelulusan, peserta seleksi ditempatkan ke jurusan/ program studi sesuai pil ‘Apabila alokasi masih tersedia, maka berdasarkan peringkat .an I, sampai alokasi terpenuhi. 224, 5. kelulusan pula, alokasi tersebut di isi oleh peserta seleksi dengan pilihan TL ¢). Kombinasi (peringkat kelulusan dan pilihan) Penetapan peserta seleksi yang dinyatakan ulus ujian tulis dilakukan secara bertahap perjurusan/program studi, Peserta seleksi dengan pilihan { dan II yang dinyatakan “lulus” (diatas NBL) ditempatkan pada jurusan dan program studi yang menjadi pilihannya, Jadi, seseorang yang memiliki dua jurusan/program studi, namanya akan ada di kedua jurusan/program studi tersebut. Kemudian ditetapkan/dipilih calon peserta yang diterima sesuai alokasi yang telah ditetapkan, Apabila seseorang terpilih di dua jurusan/program studi, maka ia ditetapkan tulus pada jurusan/program studi pilihan I. Seleksi dan Pengumuman Hasil Selel Seleksi menggunakan sistem manual dan komputer, oleh sebab itu perlu kecermatan dalam mengisi formulir pendaftaran, Hasil seleksi diumumkan dan dipublikasikan melalui website dengan alamat www.stikes-pertamedika.ac.id Hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat. Tes seleksi dalam bentuk ujian tulis dilaksanakan sebanyak 3 gelombang. Hasil ujian diumumkan sebari setelah ujian tulis berlangsung melalui dua eara yaitu melalui website STIKes PERTAMEDIKA dengan alamat www.stikes- pertamedika.se.id atau diumumkan langsung di kampus STIKes PERTAMEDIKA. Regi Peserta yang diterima/lulus seleksi pada gelombang I wajib melakukan asi registrasi dengan melengkapi persyaratan administrasi dan mengikuti prosedut sebagai berikut. a. Peserta hari datang ke STIKes PERTAMEDIKA dan tidak boleh diwakilkan, b. Menunjukkan Surat Panggilan Lulus Sipensimarw/PMDK di STIKes PERTAMEDIKA ¢. Menunjukkan Tjasah atau surat keterangan ulus dan menyerahkan fotokopinya yang telah disahkan oleh Kepala Sekolah sebanyak satu lembar. 23sTIKes PERTAMEDIKA ternyata tidak lulus ujian akhir SMA/MA, maka kelulusan Sipensimaru Peserta yang dinyatakan lulus Sipensimaru yng bersangkutan dinyatakan batal Apabila sampai batas akhir waktu pendaftaran ulang /registrasi jumlah pendaftar ulang Kurang dari jumlah alokasi yang ditetapkan, kekurangan calon mahasiswa dipenuhi dari cadangan berdasarkan peringkat tertingg Jika belum cukup, maka pemenuhan alokasi diatur oleh panitia STIKes PERTAMEDIKA dengan mempertimbangkan terjaminnya mut calon mahasiswa, Mengikuti Tes kesehatan di Unit Layanan Kesehatan yang telah ditunjuk oleh STIKes PERTAMEDIKA. Membayar LUNAS biaya pendidikan pada saat registrasi, yaitu Biaya Pengembangan Pendidikan, Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM), Biaya Semester , Praktikum dan lain-lain setelah tes kesehatan dinyatakan "LULUS”. Mengisi biodata Berfoto untuk kartu mahasiswa. Pengukuran Jas Almamater. Pengambilan Kartu Mahasiswa. Peserta yang sudah registrasi kemudian mengundurkan diri, biaya tidak dapat ditarik kembali kecuali pengunduran iri karena diterima diperguruan tinggi negeri yang melalui SNMPTN harus memenuhi syarat sebagai berikut 1) Membuat surat permohonan secaratertulis. ke STIKes, PERTAMEDIKA sesuai program yang dipilih. 2) Menunjukkan bukti asli pendaftaran dan bukti tanda lulus (guntingan koran) atau bukti pembayaran di SNMPTN serta menyerahkan copy bukti tersebut. 3) Dikenakan biaya administrasi sebesar 10% dari biaya pengembangan pendidikan dan untuk biaya PPSM dan biaya TES tidak dikembalikan, 4) Batas waktu permohonan adalah 1 (satu) hari setelah pengumuman SNMPTN, bila setelah tanggal atau batas waktu tersebut, maka tidak akan dilayani 24; Membayar LUNAS biaya pendidikan pada saat registrasi, yaitu Biaya Pengembangan Pendidikan, Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM), Biaya Semester , Praktikum dan lain-lain setelah tes kesehatan dinyatakan "LULUS”. Mengisi biodata Berfoto untuk kartu mahasiswa. Pengukuran Jas Almamater. Pengambilan Kartu Mahasiswa. Peserta yang sudah registrasi kemudian mengundurkan dir iaya tidak dapat ditarik kembali kecuali pengunduran diri karena diterima diperguruan tinggi negeri yang melalui SNMPTN harus memenuhi syarat sebagai berikut 1) Membuat surat permohonan secaratertulis ke STIKes, PERTAMEDIKA sesuai program yang dipilih. 2) Menunjukkan bukti asli pendaftaran dan bukti tanda tulus (guntingan koran) atau bukti pembayaran di SNMPTN serta menyerahkan copy bukti tersebut. 3) Dikenakan biaya administrasi sebesar 10% dari biaya pengembangan pendidikan dan untuk biaya PPSM dan biaya TES tidak dikembalikan, 4) Batas waktu permohonan adalah 1 (satu) hari setelah pengumuman SNMPTN, bila setelah tanggal atau batas waktu tersebut, maka tidak akan dilayani. 25STIKes PERTAMEDIKA JAKARTA FORMULIR TASK FORCE MANAJEMEN PENDAFTARAN MAHASISWA STIKes PERTAMEDIKA TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019 SS NOMOR PENDAFTARAN : BIODATA CALON MAHASISWA 4. Jurusan pilihan (v) $1 Keperawatan ( D3 Keperawatan ( St Gizi ( D3 Radiologi ( ‘$1 Keperawatan Non Reguler ( D.lll Keperawatan Non Reguler ( S1 Profesi Ners ( e@-ea009 2. Nama lengkap Jenis kelamin ae Umur sees tahun . Asal Sekolah ; , Jurusan Tahun ljazah No Telp / Hp seaocD DIREKOMENDASIKAN OLEH 1, Nama lengkap 2. No Telp/ Hp Jakarta, ... (Nama Lengkap } 20... Tanda tangan calon mahasiswa,Pea STikee PERTAMEDIKA JAKARTA FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA TAHUN AKADEMI 2018 / 2019 (UNTUK DISIMPAN PANITIA) Formulir pendaftaran diisi oleh Petugas NNOMOR PENDAFTARAN : 3. Sekolah pilihan a. St Keperawatan b, D3 Keperawatan c. D3 Teknik Radioagnostik dan Radioterapi d. $1 limu Gizi 4. Nama lengkap 4.4, Jenis kelamin ae 42. Umur 1D csesseees tun 5, Alamat kota tempat pendaftaran : STIKes PERTAMEDIKA - JAKARTA 6. Jenis SMA/SMK yang telah diselesaikan : 6.4. Tahun Waza: ccc NEM 2 oes cee ser soessesee T@MUM 6.2. Asal SMA,SMU,Madrasah Aliyah, Kabupaten : 7. Tinggi badan.............om. Berat badan ook. 8. Lampiran (jsikan X = lengkap dan kosongkan yang belum dilengkapi). 8.1, Suratizin Orang tua / Wali 8.2. Foto copy & Scan Akte Kelahiran/Kenal Lahir. 8.3. Foto copy & Scan ijazah SMA, SMU, Madrasah Aliyah dan NEM/SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) yang telah dilegalisir. 8.4. _ Foto copy Raport Semester | s.d VI yang telah dilegalisir. 85, _ Foto copy & Scan Kartu Keluarga 86. Foto Copy & Scan KTP Orang Tua (Ayah&lbu) serta Calon Mahasiswa 87. Foto Copy & Scan NPWP Calon Mahasiswa 8.8. 6 (enam) pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar. 8.9. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter. 810. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 8.11. Telah melunasi biaya pendaftaran. 8.12. Daftar Riwayat Hidup. 813. Surat Pernyataan mentaati Tata Tertib STIKes PERTAMEDIKA 8.14. Surat Pemyataan bersedia mengikuti program studi Profesi Keperawatan (Khusus untuk program studi $1 Keperawatan). Jakarta, 2.0... . 20... Tanda tangan Panitia, Pas Foto 4x6‘STIKes PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT IJIN ORANG TUA ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari calon mahasiswa : Nama orang tua (Bapak) ‘Tempat/Tanggal lahir Orang Tua/Wali dari Pekerjaan Alamat Dengan ini saya menyetujui dan mengizinkan minat dan keinginan anak saya untuk meneruskan studinya di STIKes PERTAMEDIKA (Program Studi Dill Kep./S1 Ners, D3 Teknik Radioagnostik dan Radioterapi,S1 lImu Gizi) Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 20..... Yang memberikan izin, Orang tua, Materai 6000 Nama Orang tua (Ibu) Umur Pekerjaan Alamat\) STiKes PERTAMEDIKA JAKARTA DAFTAR RIWAYAT HIDUP KETERANGAN DIRI Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Nama orang tua/wali Alamat orang tua © ONOAEWNS Ss ‘Alamat lengkap calon mahasiswa 11. Nomor telepon PENDIDIKAI Ay, sessreissssceses di... 2 di 3. di... KURSUS-KURSUS 2. 3. LAIN - LAIN 1 oh Berijazah tahun .. Berijazah tahun . ... Berijazah tahun ..... Jakarta, Yang membuat, 20Y) STiKes_PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG SEMESTER Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap ( Orang tua ) Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Pekerjaan Orang tua Agama 2 paaueaweneses ae i. Orang tua/Walidari 9: auirpuaotanmpaencd NIM: Alamat Lengkap Menyatakan dengan sesungguhnya, akan bertanggungjawab atas Pembayaran Uang Semester yang mana akan dibayar pada “Awal tlap-tiap Semester’. Apabila nanti ternyata pemyataan saya ini tidak benar atau saya melanggar pemyataan ini, anak saya bersedia dikeluarkan dari Pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ...... seve 20, Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pernyataan, STIKes PERTAMEDIKA Ketua, Muhammad Ali, SKM,M.Kep = AER ‘Nama jelas orang tual Mahasiswa, Nama jelas mahastowa * Tiap biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikanSTIKes PERTAMEDIKA JAKARTA. SURAT PERNYATAAN MENTAATI TATA TERTIB eo Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian ee Program Studi Agama Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia/sanggup mentaati tata tertib yang berlaku di STIKes PERTAMEDIKA. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dan dikenakan sanksi yang diatur dalam peraturan yang ditetapkan. Jakarta, 20... Mengetahui dan menyetuil, Yang membuat pernyataan, tora Rp. 6000, Nama jelas orang tua Nama jelas Ybs. Catatan : Tanda tangan dikenai Materai.NY. Sikes PERTAMEDIKA TAKARTA SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG PENGEMBANGAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap ( Orang tua ) Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Pekerjaan Orang tua Agama Orang tua/Wali dari Alamat Lengkap NIM Menyatakan dengan sesungguhnya, akan bertanggungjawab atas Pembayaran Uang Pengembangan Pendidikan. Apabila nanti ternyata saya tidak membayar Uang Pengembangan Pendidikan, maka saya bersedia dinyatakan “Mengundurkan Din’ Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Jakarta, a 20.... Mengetahui dan menyetuii, Yang membuat pernyataan, STIKes PERTAMEDIKA Ketua, wwareral e000 Muha SKM, ‘Nama ela orang tuahwa Mahasiswa, Name jolas mahasiswa * Tiap biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikanSTIKes PERTAMEDIKA JAKARTA FORMULIR TASK FORCE MANAJEMEN PENDAFTARAN MAHASISWA STIKes PERTAMEDIKA TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019 NOMOR PENDAFTARAN : * BIODATA CALON MAHASISWA 4. durusan pilihan (v) S1 Keperawatan ( D3 Keperawatan ( S1 Gizi ( D3 Radiologi ( $1 Keperawatan Non Reguler ( Dilll Keperawatan Non Reguler ( S1 Profesi Ners i e@>-eapgp ) ) ) ) ) ) ) 2. Nama lengkap 1. Jenis kelamin . oe Umur ceeeeess tahun Asal Sekolah a |. Jurusan Tahun Ijazah No Telp / Hp spa9cp * DIREKOMENDASIKAN OLEH 1. Nama lengkap aensnusst 2. No Telp/ Hp Jakarta, 20 Tanda tangan calon mahasiswa, Pas Foto 4x6 (Nama Lengkap )‘STIKes PERTAMEDIKA JAKARTA NOMOR PENDAFTARAN : 3. on FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NON REGULER SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA TAHUN AKADEMI 2018 / 2019 (UNTUK DISIMPAN PANITIA) Formulir pendaftaran diisi oleh Petugas Sekolah pilihan a. S1Keperawatan ( ) b. D3 Keperawatan ( ) Nama lengkap a. Jenis kelamin b. Umur tahun Alamat kota tempat pendaftaran : STIKes PERTAMEDIKA - JAKARTA . denis SPK/D3 yang telah diselesaikan a. Tahun ljazah Lampiran (isikan X = lengkap dan kosongkan yang belum dilengkapi). a. Foto Copy & Scan jjazah Dill Keperawatan yang telah dilegalisir (untukProgram Studi Si Keperawatan). b. Foto Copy & Scan ijazah SPK / SPR yang telah dilegalisir (untuk Program Studi D3 Keperawatan). . Foto Copy & Scan Transkrip nilai pendidikan terakhir. |. 6 (enam) pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar. Surat Keterangan Berbadan Sehat Bebas dari Ketunaan termasuk Buta Warna 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) . Surat Pernyataan mentaati Tata Tertib STIKes PERTAMEDIKA. |. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program studi Profesi Keperawatan (Khusus untuk program studi $1 Keperawatan) Foto Copy & Scan KTP Calon Mahasiswa Foto Copy & Scan Akte Kelahiran Foto Copy & Scan Kartu Keluarga |. Foto Copy & Scan NPWP Calon Mahasiswa zo @a09 Jakarta, dwvessvssee Mrvses Tanda tangan Panitia,‘STIKes PERTAMEDIKA SAKARTA SURAT IJIN SUAMI/ISTRI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Suamillstri dari calon mahasiswa : Nama Suamillstri ‘Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Alamat Dengan ini saya menyetujui dan mengizinkan mint dan keinginan suamifisti saya untuk meneruskan studinya di STIKes PERTAMEDIKA (Program Studi Dill Kep./S1 Kep.). Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 20..... Yang memberikan izin, Materai 8000‘STiKes PERTAMEDIKA JAKARTA DAFTAR RIWAYAT HIDUP KETERANGAN DIRI Nama Lengkap ‘Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Alamat lengkap pelamar earena 8. Nomor telepon PENDIDIKAN ee Ui fezseevstveerssscenastgpesl Berijazah tahun ...... ae di. .... Berijazah tahun .. 3 . Berijazah tahun 2. 3. LAIN = LAIN 1 Jakarta, Yang membuat, 20..43‘STIKes PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG SEMESTER Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap ‘Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama Alamat Lengkap Menyatakan dengan sesungguhnya, akan bertanggungjawab atas Pembayaran Uang Semester yang mana akan dibayar pada “Awal tlap-tiap Semester’. Apabila nanti temyata pernyataan saya ini tidak benar atau saya melanggar pemyataan ini, anak saya bersedia dikeluarkan dari Pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Jakarta, 20... Mengetahui dan menyetujui, Yang membuat pemnyataan, STIKes PERTAMEDIKA Ketua, nom hammad Ali, SKM, M. Kep * Mahasiswa, Nama elas mahasiswa “* Tiap biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikansTikes Ja SURAT PERNYATAAN MENTAATI TATA TERTIB a Soman Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap So teses Nomor Ujian Tempat/Tanggal Lahir Agama Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia/sanggup mentaati tata tertib yang berlaku di STIKes PERTAMEDIKA. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dan dikenakan sanksi yang diatur dalam peraturan yang ditetapkan. Jakarta, 20..... Mengetahui dan menyetuiji, ‘Yang membuat pemyataan, Matera Rp. 6000; Nama jelas suamifistri Nama jelas Ybs. Catatan : Tanda tangan dikenai Materai.STIKes PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG PENGEMBANGAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Agama sree sven Alamat Lengkap AE garregettbescoceeonsersensrerpntncesteeane eae Menyatakan dengan sesungguhnya, akan bertanggungjawab atas Pembayaran Uang Pengembangan Pendidikan. Apabila nanti ternyata saya tidak membayar Uang Pengembangan Pendidikan, maka saya bersedia dinyatakan “Mengundurkan Dir’ Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, sunrerenee 20. Mengetahui dan menyetuii, ‘Yang membuat pernyataan, ‘STIKes PERTAMEDIKA Ketua, aTERAL 5000 Muhammad Ali, SKM, M. Kep Mahasiswa, Nama jolas mahasiswa ** Tiap biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikanSTIKes PERTAMEDIKA, JAKARTA SURAT PERNYATAAN MELANJUTKAN PROGRAM PROFES! KEPERAWATAN SSS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Mahasiswa Lengkap Tempat/Tanggal Lahir NIM/Nomor Ujian aeessene renner REPROSSEDEGS ROC EM Jalur + Reguler/Non Reguler (coret yang tidak perlu) Agama Asal Instansi Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melanjutkan pendidikan Program Profesi Keperawatan (Ners) pada STIKes PERTAMEDIKA setelah menyelesaikan beban studi akademik Program Studi S1 Keperawatan (S.Kep) Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benamya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila saya tidak mentaati surat pernyataan ini, saya siap menerima sanksi yang ditetapkan oleh STIKes PERTAMEDIKAlljasah Sarjana Keperawatan tidak dikeluarkan Jakarta, 20.... Mengetahui dan menyetuji, Yang membuat pernyataan, Ka, Prodi S1 Keperawatan, Matera Rp. 6000,- Wasijati, SKp,M.Si Nama jelasSTIKes PERTAMEDIKA JAKARTA FORMULIR TASK FORCE MANAJEMEN PENDAFTARAN MAHASISWA STIKes PERTAMEDIKA TAHUN AKADEMIK 2048 / 2019 ee NOMOR PENDAFTARAN : * BIODATA CALON MAHASISWA 1. Jurusan pilihan (V) $1 Keperawatan ( D3 Keperawatan ( $1 Gizi ( D3 Radiologi ( ‘$1 Keperawatan Non Reguler ( D.Ill Keperawatan Non Reguler ( S1 Profesi Ners ( e@n-paose 2. Nama lengkap Jenis kelamin Umur Asal Sekolah Jurusan Tahun Ijazah No Telp / Hp ete moa0oD « DIREKOMENDASIKAN OLEH 4. Nama lengkap 2. No Telp/ Hp Jakarta, .. 20. Tanda tangan calon mahasiswa, Pas Foto ax 6 (Nama Lengkap )‘STIKea_ PERTAMEDIKA AKARTA FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA TAHUN AKADEMI 2048 / 2019 SSS (UNTUK DISIMPAN PANITIA) Formulir pendaftaran diisi oleh Petugas NOMOR PENDAFTARAN = | 3. Sekolah pilinan a. S1 Keperawatan b. D3 Keperawatan . D3 Teknik Radioagnostik dan Radioterapi d. $1 Ilmu Gizi 4, Nama lengkap 4.1, Jenis kelamin : 42, Umur : tahun 5, Alamat kota tempat pendaftaran : STIKes PERTAMEDIKA - JAKARTA 6. Jenis SMA/SMK yang telah diselesaikan : : 6.1. Tahun ljazah fe NEM coc sscceccesssssesee TUM 6.2, Asal SMA,SMU,Madrasah Aliyah, Kabupaten 7. Tinggi badan ........0..m. — Berat badan :.........K9 8. Lampiran (isikan X = lengkap dan kosongkan yang belum dilengkapi). 8.1. ‘Surat izin Orang tua / Wali. 82. Foto copy & Scan Akte Kelahiran/Kenal Lahir. 83. Foto copy & Scan jjazah SMA, SMU, Madrasah Aliyah dan NEM/SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) yang telah dilegalisir 8.4. Foto copy Raport Semester | s.d VI yang telah dilegalisir. 8.5. Foto copy & Scan Kartu Keluarga 86. Foto Copy & Scan KTP Orang Tua (Ayah&ilbu) serta Calon Mahasiswa 87. Foto Copy & Scan NPWP Calon Mahasiswa 88. 6 (enam) pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar. 8.9. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter. 8.10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 8.11. Telah melunasi biaya pendaftaran. 8.12. Daftar Riwayat Hidup. 8.13. Surat Pemyataan mentaati Tata Tertib STIKes PERTAMEDIKA. 8.14. Surat Pemnyataan bersedia mengikuti program studi Profesi Keperawatan (Khusus untuk program studi S1 Keperawatan). akatta, cece 20 ‘Tanda tangan Pani Pas Foto 4x6IKes PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT IJIN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari calon mahasiswa : Nama orang tua (Bapak) ‘Tempat/Tanggal lahir Orang Tua/Wali dari Pekerjaan Alamat Dengan ini saya menyetujui dan mengizinkan minat dan keinginan anak saya untuk meneruskan studinya di STIKes PERTAMEDIKA (Program Studi Dill Kep./S1 Ners, D3 Teknik Radioagnostik dan Radioterapi,S1 Ilmu Gizi). Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 20..., Yang memberikan izin, Orang tua, ‘Materai 6000 Nama Orang tua (Ibu) Umur Pekerjaan AlamatSTIKes PERTAMEDIKA JAKARTA DAFTAR RIWAYAT HIDUP |. KETERANGAN DIRI Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Nama orang tua/wali ‘Alamat orang tua © e@rNAHFONS Ss Alamat lengkap calon mahasiswa. 11, Nomor telepon i. = PENDIDIKAN ae coe Berijazah tahun . one cose coscsereeseeseses Berijaza tahun BIE... arecsescersanGlisrssorenceen Berijazah tahun .. lll. KURSUS-KURSUS Jakarta, ... anor Daze Yang membuat,V) STikes PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG SEMESTER Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap i ee eee ( Orang tua ) Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Pekerjaan Orang tua Agama Dow coe a ex deumuvnnnie® Orang tuaWali dari: vas osesesaaseenseteceseereseeces NIM! Alamat Lengkap Menyatakan dengan sesungguhnya, akan bertanggungjawab atas Pembayaran Uang Semester yang mana akan dibayar pada “Awal tiap-tiap Semester’. Apabila nanti temyata pernyataan saya ini tidak benar atau saya melanggar pemyataan ini, anak saya bersedia dikeluarkan dari Pendidikan, Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Jakarta, errs 2... Mengetahui dan menyetujui, ‘Yang membuat pernyataan, ‘STIKes PERTAMEDIKA Ketua, Muhammad Ali, SKM, M.Kep aTeRA ee eee — Nama jelas orang tua/wali Mahasiswa, [Nama jelas mahasiowa “ Tiap biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikanYD STIKes _PERTAMEDIIA SAKARTA SURAT PERNYATAAN MENTAATI TATA TERTIB ————S eee Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Agama Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia/sanggup mentaati tata tertib yang berlaku di STIKes PERTAMEDIKA. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dan dikenakan sanksi yang diatur dalam peraturan yang ditetapkan Jakarta, Pine Mengetahui dan menyetuji, Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000, Nama jelas orang tua Nama jelas Ybs. Catatan : Tanda tangan dikenai Materai.‘STIKes_PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG PENGEMBANGAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (Orang tua ) ‘Tempat/Tanggal Lahir Nomor Ujian Program Studi Pekerjaan Orang tua Agama Orang tua/Wali dari Alamat Lengkap Menyatakan dengan sesungguhnya, akan bertanggungjawab atas Pembayaran Uang Pengembangan Pendidikan. Apabila nanti temyata saya tidak membayar Uang Pengembangan Pendidikan, maka saya bersedia dinyatakan “Mengundurkan Dir’ Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Jakarta, ...... + 20... Mengetahui dan menyetuji, Yang membuat pernyataan, STIKes PERTAMEDIKA Ketua, NATERA Rp 8000 Muhammad Ali, SKM, M.Kep [Nama jetas orang tual Mahasiswa, Nama jelas mahasiewa “* Tiap biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikanSTIKes PERTAMEDIKA JAKARTA SURAT PERNYATAAN MELANJUTKAN PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN Se Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Mahasiswa Lengkap ‘Tempat/Tanggal Lahir NIM/Nomor Ujian se P Yd coasts ea vec ee Jalur Reguler/Non Reguler (coret yang tidak periu) Agama Asal Instansi Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melanjutkan pendidikan Program Profesi Keperawatan (Ners) pada STIKes PERTAMEDIKA setelah menyelesaikan beban studi akademik Program Studi S1 Keperawatan (S.Kep) Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila saya tidak mentaati surat pernyataan ini, saya siap menerima sanksi yang ditetapkan oleh STIKes PERTAMEDIKAlljasah Sarjana Keperawatan tidak dikeluarkan. Jakarta, 20. Mengetahui dan menyetuji, Yang membuat pernyataan, Ka, Prodi S1 Keperawatan, Matoral Rp. 6000, Wasijati,SKp,M.Si Nama jelas