PENILAIAN DAN KELENGKAPAN

REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/ /UKP/ /2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas drg. Apriliana Mardiyanti
Poris Gaga Lama NIP. 197704162006042016
Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan, rencana tindakan
1. Pengertian dan terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya. Rekam medis harus di nilai dan
diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak
2. Tujuan
lanjut penilaian.
SK Kepala Puskesmas No. /2017 tentang Pengelolaan Rekam Medis yang
3. Kebijakan didalamnya berisi tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis di
Puskesmas Poris Gaga Lama
4. Referensi Permenkes no.269 tahun 2008
5. Prosedur / 1. isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
Langkah-langkah a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan atau tindakan
h. untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
i. persetujuan tindakan bila diperlukan
2. isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat
a. identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di puskesmas
 c. tanggal dan waktu
d. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
f. Diagnosis
g. pengobatan dan tindakan
h. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi, atau nama tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan tenaga kesehatan.
i. sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan di pindahkan kesarana
kesehatan yang lain.
3. kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian
a. berkas rekam medis dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya.
b. di nilai setiap hari
c. penilaian dilakukan dengan cek list
d. dilakukan rekapan hasil penilaian
e. dilakuakan tindak lanjut setelah penilaian.
1. Petugas Pendaftaran.
2. Dokter.
6. Unit Terkait
3. Paramedis.
4. Tenaga kesehatan lainnya.

7. Dokumen Terkait  Rekam Medis

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
8. Rekaman Historis diberlakukan
perubahan