KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS IV KETAPANG ‘J. Gajah Mada No.542 | Telp (0834) 32337 Teleks SSuka Bangun, Delta Pawan, | Faks = (0534) 92937, 92612 |E-mail adpel ketapang@yahoo co id Ketapang, Kalimantan Barat | ksopketapang.022@gmail com Kode Pos 78851 Homepage. hubla dephub go idsopketapang Nomor UM.008/ @ | 3 /KSOP.KTG/2023 Ketapang, | 3 Juni 2023 Klasifikasi : Segera Lampiran : 1 (Satu) Berkas Hal Pelaksanaan Diklat Pemberdayaan Masyarakat (DPM) Basic Safety Training Kapal Layar Motor (BST-KLM) dan Surat Keterangan Kecakapan (SKK) 30 Mil Yth. 1. Kepala SMI N 2 Ketapang 2. Ketua DPC Himpunan Nelayan Seluruh Indonesia (HNS!) Ketapang Menindaklanjuti surat —Direktur_—Politeknik —Pelayaran —_Banten —_ Nomor ‘SM.113/3/20/Poltekpel.Btn/2023 tanggal 31 Mei 2023 perihal Pelaksanaan Diklat Pemberdayaan Masyarakat (DPM) di Ketapang Kalimantan Barat Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas IV Ketapang akan melaksanakan Diklat Pemberdayaan Masyarakat (DPM) Basic Safety Training Kapal Layar Motor (BST-KLM) dan Surat Keterangan Kecakapan (SKK) 30 Mil bekerja sama dengan Politeknik Pelayaran Banten, adapun persyaratan pendaftaran peserta sebagai berikut Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); Fotokopi Akta Kelahiran/Kartu Keluarga (KK); ‘Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa/Kelurahan setempat; Ijazah terakhir (bisa diganti dengan Surat Keterangan Baca Tulis dari Desa/Kelurahan stempat) poop Dikarenakan ketersediaan kuota peserta terbatas, dimohon untuk selalu berkoordinasi dengan ‘Saudara Hardianto nomor HP 082157007941 dan Saudara Hasan Anshori nomor HP 085230548096 untuk selanjutnya kami sampaikan ke pihak Politeknik Pelayaran Banten. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasin. Tembusan: Direktur Jenderal Perhubungan Laut; Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut; Direktur Perkapalan dan Kepelautan; Sekretaris Daerah Kabupaten Ketapang; Direktur Politeknik Pelayaran Banten. oeensKEMENTERIAN PERHUBUNGAN BADAN PENGEMBANGANSUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN POLITEKNIK PELAYARANBANTEN JL RAYAKARANGSERANG NO.1 TeLP. 29 ses70s27 Mak tgpotetpt aren act iE. SUKADRL KAD TANGERANG E590 soa Promnciswvren ‘ooo Wenets wo patpa arena Fax __soanseors0 FM-PLH-09 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIKLAT BST KLM Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Asal Peserta \jazah Laut Terakhir (ika ada) Pendidikan Umum terakhir Alamat Rumah Diklat Yang Diikuti MENYATAKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH 1. Bahwa saya bersedia mengikuti Diklat Keterampilan Khusus Pelaut/Revalidasi/Renewal Tanpa paksaan dari pihak manapun dan melunasi biaya Diklat pada serta memenuhi persyaratan yang berlaku. 2. Sanggup melengkapi dokumen sesuai peraturan yang berlaku,dan apabila ternyata dokumen yang diserahkan tidak memenuhi syarat,bersedia dinyatakan gugur karena tidak memenuhi ketentuan persyaratan. 3, Sanggup menyerahkan sertifikat ASLI bagi diklat Refresh dan Renewal dan jika dikemudian hari ternyata sertifikat saya diragukan keasliannya ataupun Palsu maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku 4. Bahwa saya siap untuk mengikuti tata tertib yang berlaku pada Politeknik Pelayaran Banten 5. Selama menjalankan diklat akan melaksanakan dengan sungguh-sungguh dan akan mengikuti perintah dari semua instruktur Politeknik Pelayaran Banten. 6. Saya bersedia menjaga ketertiban dan keselamatan saya selama menjalankan pendidikan di Politeknik Pelayaran Banten. 7. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ketapang,. 20. Yang BersangkutanKEMENTERIAN PERHUBUNGAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN POLITEKNIK PELAYARAN BANTEN “AL RAYA KARANGSERANG NO. rep. 62) seve27 Mal: whgoalpa barn el HEC. SURADRL FAB. TANGERANG 18590, ssa ‘leQpotetpal arn ac Poems eae Sraoeee Wiobate umpoletptarton set Fax 2) 807090 NO.PENDAFTAR FM-PLH-09 FORMULIR PENDAFTARAN DAN DAFTAR PERIKSA BERKAS PESERTA DIKLAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT. iO IDENTITAS* Nomor ID KTP Nomor Kode Pelaut [ im ‘Nama lengkap (Sesuai KTP) Jenis kelamin N 1 2 3 4 | Tempat / Tanggal Lahir (Sesuai KTP) 5 6 | Nama Ibu Kandung 7 ‘Alamat Lengkap Telp/HP: 8 | NoHP Keluarga yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat 9 | Alamat E-Mail Aktif 10_| Persyaratan dokumen yang diserahkan TIDAK Fotocopy Akte Kelahiran / Kartu Keluarga Fotocopy KTP Surat Pernyataan | Surat keterangan sehat / sertifikat kesehatan yang masih berlaku pis lale [els | Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Minimal dari kelurahan Jenis Sertifikat yang di Ikuti BSTKLM & SKK-30 | Telah memenuhi sebagai peserta pada seleksi penerimaan calon peserta DPM Petugas Pemeriksa *Wajib diisi Ketapang, 2.0... Calon Peserta