Berita Acara Padang Sidempuan

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN ( CEKLIST )
Dengan selesainya pekerjaan Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuanl
Provinsi Sumatera Utara 100%, maka untuk itu perlu dibuat Ceklist sebagai berikut:
HASIL CEK LIST

NO URAIAN PEKERJAAN
ADA TIDAK ADA
1 √
Shop Drawing
2 Request for work √
3 Final Quantity √
4 Gambar As Built Drawing √
5 Laporan Harian, Mingguan, Bulanan √
6 Foto Dokumentasi √
7 Berita Acara PHO √
Demikianlah hasil pemeriksaan (cek list) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya
Medan, 25 November 2013
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Supervisi Pelaksana Pekerjaan
PT. ANDAL PEPRINE CONSULTANT CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
HUSNI LUBIS RINALDI

Pengawas Wakil Direktur
Diperiksa Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pendapatan Daerah UPT. Padang Sidempuan
Drs. NAZARUDDIN HARAHAP

NIP. 19621103 198509 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH LAPORAN KEMAJUAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN PEKERJAAN PELAKSANAAN
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Minggu : XIV ( Empat Belas )

UPT. Dispenda Padang Sidempuan Tanggal : 25 November 2013
Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
P.sidempuan
1. Instansi / Lembaga : Dinas Pendapatan Daerah

Provinsi Sumatera Utara
2. Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
3. Surat Perjanjian Pekerjaan ( Kontrak ) : 011/565/UPT-PSP/2013 Tanggal 26 Agustus 2013
4. Kontraktor Pelaksana : CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
Jl. .................. Medan
5. Harga Borongan : Rp.596.780.000,00
(Lima Ratus Sembila Puluh Enam Juta-
Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
6. Waktu Pelaksanaan : 100 (Seratus) hari kerja
26 Agustus 2013 s/d 24 November2013
BOBOT BOBOT
TIAP TIAP
BAGIAN BAGIAN
No PEK. THDP. KEMAJUAN PEK. THDP.
.
URAIAN PEKERJAAN SELURUH
PEKERJAAN
TIAP BAG.
PEKERJAAN
SELURUH
PEKERJAAN
(%) (%) (%)

3.41
1 PEKERJAAN PENDAHULUAN
3.411 100.00 1
19.9
2 PEMBUATAN RUANG TUNGGU
19.990 100.00 90
10.3
3 PEKERJAAN REHAB KAMAR MANDI
10.345 100.00 45
5.54
4 PEKERJAAN RUANG PENDAFTARAN
5.545 100.00 5
12.5
5 PEKERJAAN PENGECATAN GEDUNG KANTOR
12.528 100.00 28
6.17
6 PEKERJAAN PEMBANGUNAN POS JAGA 1 UNIT
6.175 100.00 5
20.1
7 PEKERJAAN HALAMAN
20.161 100.00 61
9.12
8 PEKERJAAN PAGAR
9.120 100.00 0
PEKERJAAN PEMBANGUNAN MENARA POLYTANK 11.7
9
AIR 11.757 100.00 57
0.96
10 PEKERJAAN AKHIR
0.968 100.00 8
100.

JUMLAH 100.00 00
Kemajuan Pekerjaan telah mencapai 100 % ( Seratus Persen )
Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Medan, 25 November 2013

HUSNI LUBIS RINALDI

Diketahui Oleh: Diperiksa Oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
DISPENDA UPT PADANG SIDEMPUAN Dinas Pendapatan Daerah UPT. Padang Sidempuan
Ir. HAKIM, M.Si

Drs. NAZARUDDIN HARAHAP
NIP : 19660417 199803 1 004
NIP. 19621103 198509 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA PEMERIKSAAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH AKHIR PEKERJAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN PELAKSANAAN
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Nomor :
UPT. Dispenda Padang Sidempuan Tanggal : 25 November 2013
Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 P.sidempuan Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh lima bulan November tahun dua ribu tiga belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : Drs. NAZARUDDIN HARAHAP
Nip. : 19621103 198509 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Kegiatan Teknis UPT Dinas Pendapatan Padang Sidempuan
Alamat : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 P.sidempuan
I. Nama : RINALDI
Jabatan : Wakil Direktur, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
Alamat : Jl. ........ Medan
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil seluruh pekerjaan untuk :
 Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuan
 Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 P.sidempuan
 Instansi/Lembaga : Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Sumatera Utara
 Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
 Kontrak : 011/565/UPT-PSP/2013 Tanggal 26 Agustus 2013
 Kontraktor Pelaksana : CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
Jl. ...................Medan
 Harga Borongan : Rp. Rp.596.780.000,00
(Lima Ratus Sembilan Puluh Enam Juata Tujuh Ratus Delapan Puluh-
Ribu Rupiah)
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan
pekerjaan dengan baik sampai 100 % ( Fisik Selesai) sesuai dengan Dokumen Pekerjaan dengan
segala perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pemborongan
( Kontrak ) tersebut diatas.
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) diatas, maka dapat diadakan Serah Terima
Pertama atas hasil seluruh pekerjaan tersebut.
4. Kontraktor yang bersangkutan masih tetap bertanggungjawab terhadap seluruh kerusakan,
kekurangan dan cacat tersembunyi dalam masa pemeliharaan pekerjaan pelaksanaan selama 180
(seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak mulai tanggal Serah Terima Pekerjaan
pelaksanaan dibuat.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan selesai pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani, pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dapat dipergunakan seperlunya.

HUSNI LUBIS RINALDI

Diketahui Oleh: Diperiksa Oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
DISPENDA UPT PADANG SIDEMPUAN Dinas Pendapatan Daerah UPT. Padang Sidempuan
Ir. HAKIM, M.Si Drs. NAZARUDDIN HARAHAP

NIP : 19660417 199803 1 004 NIP. 19621103 198509 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA SERAH TERIMA
DINAS PENDAPATAN DAERAH PERTAMA PEKERJAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN PELAKSANAAN
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Dispenda Nomor :
UPT. Dolok Sanggul Tanggal : 25 November 2013
P.sidempuan
Pada hari ini, Senin tanggal deua puluh lima bulan November tahun dua ribu tiga belas, kami yang
I. Nama : AMIRSYAH RANGKUTI, S.Sos
NIP : 19621209 198402 1 001
Jabatan : Kepala UPT. Dispenda Provsu Padang Sidempuan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Yang selanjutnya disebut sebagai : -----------------PIHAK PERTAMA------------------------
II. Nama : RINALDI

Alamat : Jl. ............... Medan
Yang selanjutnya disebut sebagai : ------------------ PIHAK KEDUA------------------------
Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pelaksanaan ( Kontrak ) : 011/565/UPT-PSP/2013 Tanggal 26 Agustus 2013
2. Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan : Tanggal 24 November 2013
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan Pelaksanaan
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal - 1
Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima dengan baik dari Pihak
Kedua seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
 Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuan
 Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 P.sidempuan
 Instansi/Lembaga : Dinas Pendapatan Provinsi Sumatera Utara
 Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
Pasal – 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal – 1 diatas termasuk meliputi (Sesuai Surat
Perjanjian Pekerjaan/ Kontrak) :
Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuan
Pasal – 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara serah terima ini turut dilampirkan dokumen administrasi pekerjaan
yang terdiri dari :
1. Shop Drawing
2. Request for work
3. Final Quantiy
4. As Build Drawing
5. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan : Laporan Harian, Mingguan, Bulanan
6. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pekerjaan
7. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
8. Foto Dokumentasi Pekerjaan Pelaksanaan
Pasal – 4
Sesuai dengan Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan (Kontrak), maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa peliharaan yaitu 180
(Seratus Delapan Puluh ) hari kalender atau terhitung sejak tanggal 24 November 2013 s/d 31 Mei
2014.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun tersebut dalam rangkap 10 ( Sepuluh ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA: PIHAK PERTAMA :

PELAKSANA PEKERJAAN KEPALA UPT. DISPENDA PROVSU
CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH PADANG SIDEMPUAN
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RINALDI AMIRSYAH RANGKUTI, S.Sos

Wakil Direktur NIP. 19621209 198402 1 001
Diketahui oleh:
KEPALA UPT. PENATAAN RUANG DAN
PEMUKIMAN PADANG SIDEMPUAN
DINAS PENATAAN RUANG DAN
PEMUKIMAN PROVINSI SUMATERA
UTARA
¿????????????????????
NIP. 196310 198703 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA KEMAJUAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH PEKERJAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN UNTUK PEMBAYARAN
ANGSURAN PERTAMA
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang
Sidempuanl Tanggal : 28 November 2013
Lokasi : Jl. Bonan Dolok Km 2.5 Desa Purba Dolok
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Pada hari ini, Selasa tanggal sembilan belas bulan November tahun dua ribu tiga belas, kami yang
I. Nama : AKER SILALAHI, SIP
NIP : 196310 198703 1 001
Jabatan : Kepala UPT. Dispenda Provsu Dolok Sanggul
I. Nama : RINALDI
Jabatan : Direktris, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH

Alamat : Jl. Garu III No. 72 Medan
Yang selanjutnya disebut sebagai : --------------------PIHAK KEDUA---------------------------
Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :
 Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuanl
 Instansi/Lembaga : Dispenda Provinsi Sumatera Utara
Jl. Garu III No. 72 Medan
 Harga Borongan : Rp.596.780.000,00 ( Lima Ratus Sembilan Puluh Enam Juta Tujuh
-Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
Prestasi Pekerjaan telah mencapai sebesar 100 %.

Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan (Kontrak) tersebut diatas, pelaksanaan tersebut
pada butir 1.1. diatas maka Pihak Kedua berhak menerima dari Pihak Pertama Pembayaran 95 %
sejumlah Rp. 933,595,400.00.- (Sembilan Ratus Tiga Puluh Tiga Juta Lima Ratus Sembilan Puluh lima Ribu
Empat Ratus Rupiah).
Demikian Berita Acara untuk Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani, pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun tersebut diatas dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

UD. KARYA MINA DOLOK SANGGUL
Ir. HASONONGAN SILITONGA AKER SILALAHI, SIP

Direktur NIP. 196310 198703 1 001
LAPORAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN
LAPORAN PEKERJAAN
INSTANSI : UPT. DISPENDA DOLOK SANGGUL
PEMELIHARAAN
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Dispenda Tanggal : 27 Mei 2014
UPT. Dolok Sanggul Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209
P.sidempuan
1. Telah melaksanakan pekerjaan pemeliharaan untuk :

 Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuanl
 Lokasi : Jl. Bonan Dolok Km 2.5 Desa Purba Dolok
 Instansi/Lembaga : Dispenda Provinsi Sumatera Utara
 Kontrak : 011/565/UPT-PSP/2013 Tanggal 26 Agustus 2013
 Kontraktor Pelaksana : CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
 Harga Borongan : Rp.596.780.000,00 (Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Juta Tujuh
- Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah)
2. Pelaksanaan Kegiatan Pemeliharaan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir) :
a. Laporan Harian Pelaksanaan Pekerjaan
b. Foto – foto Dokumentasi pekerjaan pelaksanaan
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kewajiban sesuai dengan surat Perjanjian Pekerjaan
Pelaksanaan ( Kontrak ) pelaksanaan pada butir 1.a diatas telah dilaksanakan.
Demikian Laporan Pekerjaan Pemeliharaan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Diperiksa/Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana Pekerjaan
Dinas Pendapatan Daerah UPT. Dolok Sanggul UD. KARYA MINA
ROBERT S. P. PANGABEAN, SE Ir. HASONONGAN SILITONGA

NIP. 19821023 200903 1 005 Direktur
Diketahui Oleh:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DISPENDA UPT DOLOK SANGGUL
Ir. HAKIM, M.Si

NIP : 19660417 199803 1 004
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
AKHIR SELESAINYA MASA
INSTANSI : UPT. DISPENDA DOLOK SANGGUL
PEMELIHARAAN PEKERJAAN
PELAKSANAAN
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda
Padang Sidempuanl Tanggal : 27 Mei 2014
P.sidempuan
Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Mei tahun dua ribu empat belas, kami yang
I. Nama : ROBERT S. P. PANGABEAN, SE
Nip. : 19821023 200903 1 005
Jabatan : Pejabat Pelaksana Kegiatan Teknis UPT Dinas Pendapatan Dolok Sanggul
II. Nama : RINALDI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil seluruh pekerjaan dengan selesainya masa
pemeliharaan untuk :
- Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuanl
- Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 P.sidempuan
- Instansi/Lembaga : Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Sumatera Utara
- Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2013
- Kontrak : 011/565/UPT-PSP/2013 Tanggal 26 Agustus 2013
- Kontraktor Pelaksana : CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH
- Harga Borongan : Rp.596.780.000,00 (Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Juta Tujuh
-Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah)
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan
pekerjaan dengan baik sampai 100 % ( Fisik Selesai) dan masa pemeliharaan selama 180 (Seratus
Delapan Puluh) hari kalender dengan baik terhitung sejak tanggal serah terima pertama, sesuai
dengan Dokumen Pekerjaan dengan segala perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud
dalam Surat Perjanjian Pemborongan ( Kontrak ) tersebut diatas.
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak) diatas, maka dapat diadakan Serah Terima
Kedua (terakhir) atas hasil seluruh pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan akhir pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani, pada hari, tanggal,
bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat Oleh :
Diperiksa/Disetujui Oleh :
Pelaksana Pekerjaan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
UD. KARYA MINA
Dinas Pendapatan Daerah UPT. Dolok Sanggul
Ir. HASONONGAN SILITONGA

ROBERT S. P. PANGABEAN, SE
Direktur
NIP. 19821023 200903 1 005
Disetujui Oleh: Diketahui oleh:

KEPALA UPT DISPENDA DOLOK SANGGUL KEPALA UPT. PENATAAN RUANG
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN DAN PEMUKIMAN DOLOK SANGGUL
UTARA
AKER SILALAHI, SIP

NIP. 196310 198703 1 001
¿????????????????????
NIP. 196310 198703 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA KEMAJUAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH PEKERJAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN UNTUK PEMBAYARAN
ANGSURAN TERAKHIR
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Dispenda Tanggal : 31 Mei 2014
UPT. Dolok Sanggul
P.sidempuan
Pada hari ini, Sabtu tanggal tujuh belas bulan Mei tahun dua ribu empat belas, kami yang
II. Nama : AKER SILALAHI, SIP
NIP : 196310 198703 1 001
II. Nama : RINALDI
Jabatan : Direktris, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH

Yang selanjutnya disebut sebagai : --------------------PIHAK KEDUA---------------------------
Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :
 Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuanl
 Instansi/Lembaga : Dispenda Provinsi Sumatera Utara
 Harga Borongan : Rp.596.780.000,00
(Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh-
Dua Ribu Rupiah)
Prestasi Pekerjaan telah mencapai sebesar 100 % (fisik selesai) dan masa pemeliharaan selama 180
(Seratus Delapan Puluh) Hari kalender telah dilaksanakan dengan baik oleh kontraktor yang
bersangkutan yaitu memperbaiki segala kerusakan, kekurangan dan cacat sembunyi yang terdapat
pada waktu serah terima pertama.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pelaksanaan (Kontrak) tersebut diatas, pelaksanaan
tersebut pada butir 1.1. diatas maka Pihak Kedua berhak menerima dari Pihak Pertama
Pembayaran 5 % sejumlah Rp. 49,136,600.00.- (Empat Puluh Sembilan Juta Seratus Tiga Puluh
Enam Ribu Enam Ratus Rupiah).
3. Berdasarkan Kepres RI No.80 Tahun Anggaran 2003, bahwa apabila masa pemeliharaan
melampaui tahun anggaran berjalan maka PIHAK KEDUA dapat dibayarkan angsuran kedua
( 5%) dengan Jamina Pemeliharaan melalui Bank Umum/Pemerintah, Swasta dan Asuransi yang
telah diakui oleh Departemen Keuangan Republik Indonesia, Besar jaminan sesuai refrensi.
4. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan 1 ( satu) ka;i angsuran pembayaran yaitu:
1. Angsuran I (kesatu) = 95% = Rp. 933,595,400.00.-
2. Angsuran II (kedua) = 5% = Rp. ---------------------
Angsuran yang telah dibayarkan = Rp. 933,595,400.00.-

3. Pada Angsuran pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar :
Rp. 49,136,600.00.- (Empat Puluh Sembilan Juta Seratus Tiga Puluh Enam Ribu Enam Ratus
Rupiah).
Demikian Berita Acara kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan untuk Pembayaran Angsuran Kedua
( Terakhir) : 5% ini dibuat dan ditanda tangani, pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas
untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Direktur NIP. 196310 198703 1 001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA SERAH TERIMA

KEDUA PEKERJAAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH PELAKSANAAN
JL. SISINGAMANGARAJA KM. 5,5 MEDAN
Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Nomor :
Sidempuanl
Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 Tanggal : 27 Mei 2014
P.sidempuan
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Mei tahun dua ribu empat belas, kami yang
I. Nama : AKER SILALAHI, SIP
NIP : 196310 198703 1 001
II. Nama : RINALDI

Yang selanjutnya disebut sebagai : ------------------ PIHAK KEDUA------------------------
Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pelaksanaan ( Kontrak ) : 011/565/UPT-PSP/2013 Tanggal 26 Agustus 2013
2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Pelaksanaan Tanggal 28 November 2013
2. Laporan Pekerjaan Pemeliharaan : Tanggal 27 Mei 2014
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Kedua (Terakhir) Pekerjaan
Pelaksanaan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal - 1
Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima dengan baik dari Pihak
Kedua seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
 Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor UPT. Dispenda Padang Sidempuanl
 Lokasi : Jl. Sisingamangaraja/Komp.Kores 209 P.sidempuan
 Instansi/Lembaga : Dinas Pendapatan Provinsi Sumatera Utara
Pasal – 2
Pihak Pertama telah menerima dengan baik segala perbaikan yang dilakuakan oleh Pihak Kedua
selama masa pemeliharaan yakni selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak 28
November 2013 (Serah Terima Pertama) s/d 27 Mei 2014.
Pasal – 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara serah terima kedua ini turut dilampirkan dokumen administrasi
pekerjaan yang terdiri dari :
1. Foto Dokumentasi
Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua (Terakhir) Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan
ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut dalam rangkap 10 ( Sepuluh ) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.


Direktur NIP. 196310 198703 1 001
Diketahui oleh:
KEPALA UPT. PENATAAN RUANG DAN
PEMUKIMAN DOLOK SANGGUL
UTARA
¿????????????????????
NIP. 196310 198703 1 001

Berita Acara Padang Sidempuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Padang Sidempuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN ( CEKLIST )

HASIL CEK LIST

2 Request for work √

4 Gambar As Built Drawing √

5 Laporan Harian, Mingguan, Bulanan √

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

HUSNI LUBIS RINALDI

Drs. NAZARUDDIN HARAHAP

Pekerjaan : Rehab Gedung Kantor Minggu : XIV ( Empat Belas )

1. Instansi / Lembaga : Dinas Pendapatan Daerah

(%) (%) (%)

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai 100 % ( Seratus Persen )

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

HUSNI LUBIS RINALDI

Diketahui Oleh: Diperiksa Oleh :

Ir. HAKIM, M.Si

Dengan ini menyatakan bahwa :

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

HUSNI LUBIS RINALDI

Diketahui Oleh: Diperiksa Oleh :

Ir. HAKIM, M.Si Drs. NAZARUDDIN HARAHAP

II. Nama : RINALDI

Jabatan : Wakil Direktur, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH

Kedua belah pihak berdasarkan :

PIHAK KEDUA: PIHAK PERTAMA :

RINALDI AMIRSYAH RANGKUTI, S.Sos

Jabatan : Direktris, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH

Dengan ini menyatakan :

Prestasi Pekerjaan telah mencapai sebesar 100 %.

PIHAK KEDUA: PIHAK PERTAMA :

Ir. HASONONGAN SILITONGA AKER SILALAHI, SIP

1. Telah melaksanakan pekerjaan pemeliharaan untuk :

ROBERT S. P. PANGABEAN, SE Ir. HASONONGAN SILITONGA

Ir. HAKIM, M.Si

II. Nama : RINALDI

Dengan ini menyatakan bahwa :

Ir. HASONONGAN SILITONGA

Disetujui Oleh: Diketahui oleh:

AKER SILALAHI, SIP

II. Nama : RINALDI

Jabatan : Direktris, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH

Dengan ini menyatakan :

Angsuran yang telah dibayarkan = Rp. 933,595,400.00.-

PIHAK KEDUA: PIHAK PERTAMA :

Ir. HASONONGAN SILITONGA AKER SILALAHI, SIP

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BERITA ACARA SERAH TERIMA

II. Nama : RINALDI

Jabatan : Wakil Direktur, CV. ALFA PRIMADANI ANUGRAH

Kedua belah pihak berdasarkan :

PIHAK KEDUA: PIHAK PERTAMA :

Ir. HASONONGAN SILITONGA AKER SILALAHI, SIP

Anda mungkin juga menyukai