LAMPIRAN

PENINGKATAN KAPASITAS
 BIODATA PESERTA
KEGIATAN PENINGKATAN KAPASITAS KADER (SURVEILANS BERBASIS
MASYARAKAT)
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 1
KOTA TASIKMALAYA,

  NAMA :        

  ALAMAT :        

  NPWP :        

  NIK (KTP) :        

  NO HP :        

ALAMAT
  :        
PUSKESMAS

   

   
........................................
  NAMA LENGKAP  
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN PENINGKATAN KAPASITAS KADER (SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT)
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKP RUJUKAN, UKM DAN UKM RUJUKAN
TINGKAT DAERAH
SUB KEGIATAN PENGELOLAAN LAYANAN KESEHATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
DPA APBD PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2023
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 1
KAB/KOTA BANJAR, JUNI 2023

NO NAMA ALAMAT NO HP TANDATANGAN

1 MARYATI
 085861341804  
2 MUDRIKAH
 085320115765  
3 CUCU HAYATI
 085393400715  
4 ANIH
 081914240162  
5 AAH MASRIAH
 089630849030  
6 ARIYANI
 081386661374  
7 IDA ROSIDA
 087878283829  
8 DEWI SETYA SUDARMI
 082131100744  
9 RUSTIWI
 081573546818  
10 BAYU YUSWANJAYA
 082218039502  
11 EUIS MUDRIKAH
 088218292445  
12 IIS RODIAH
 083890066317  
13 DEDE SRI LESMAYANTI
 089665167955  
14 BETI MEGAWATI
 085353303099  
15 SEKAR SUWARSIH
 081914577093  
16 NENENG
 088223443274  
17 IWAN SUWANDI
 081211624261  
18 SODIAH
 082218106877  
19 WIWIT MIATI
 081322745547  
20 SAINAH
 085223313372  
 21 MARYAM MAULIDIANINGSIH
 085256379125  
22 ERWIN WINARSIH
 082315757126  
23 SITI MARWIAH
 085220691041  
24 YENI ANGGRAENI
 0895626019700  
25 SOLATUN
 085322425650  
26 SAINAH
 085223313372  
27 DEDE ROSITA
 08996360599  
28 SOPIAH
 082315223160  
29 LILIS SUMARTINI
 081313622895  
30 AI SITI FATIMAH
 081321425761  

Bandung, 2023
Kuasa Pengguna Anggaran, Pembuat Daftar

dr. Rochady Hendra Setya Wibawa, Sp. OG.,

M. Kes Ahsanil Fikri, S. KM
NIP. 19730217 200604 1 010 NIP. 19920827 201903 1 003
Contoh nota

Contoh kwitansi
 LAMPIRAN
KUNJUNGAN LAPANGAN
 Lampiran Format Laporan Kegiatan

LAPORAN KEGIATAN RELAWAN MASYARAKAT

NAMA :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

HARI/TANGGAL KEGIATAN TUJUAN HASIL TTD

           
           

(Tandatangan dan CAP RT/Lurah)

           
           
           
           

………..,………/……/2023
Mengetahui, Relawan Masyarakat
Kepala Puskesmas

(NIP) (NAMA)
 REKAP BIAYA PERJALANAN DINAS

Tanggal Kunjungan : ….....

Tujuan : ….........
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas
Outreach Relawan Masyarakat (Transport Kader)

No   PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1.   Uang Transport     An. Nama

    Rp 100.000 X 1 Hr X 6 Org Rp. 600.000 Nama
        Nama
        Nama
        Nama
          Nama
            Jumlah Rp 600.000  

    Terbilang (Enam Ratus Ribu Rupiah )  

                       
  Bandung , ….................... 2023
Telah dibayarkan sejumlah : Telah dibayarkan sejumlah :
Rp. 600.000 Rp 600.000  
   
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
   
   
   
ANI MARYANI, A.Md NAMA RELAWAN MASYARAKAT
NIP. 19850319 202012 2 004 (SALAH SATU)
 
   
PERHITUNGAN SPPD
Yang di bayar kan : Rp 500.000  
Yang di SPJ kan : Rp 600.000  
  Rp 0 MENGETAHUI
  Kuasa Pengguna Anggaran
   
   
   
   
  dr. ROCHADI HENDRA SETYA WIBAWA, Sp.OG., M.Kes
  NIP. 19730217 200604 1 010
                       
  PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT  
  DINAS KESEHATAN  

  Jl. Pasteur No. 25 Bandung  

  Kodering : 5.1.02.04.01.0004
   

  KWITANSI  

   
  Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu - Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Banyaknya uang :
====== Seratus Ribu Rupiah ======
 

Rp. 100.000,-
   
  Untuk pembayaran : BELANJA PERJALANAN DINAS
  Outreach Relawan Masyarakat (Transport Kader), selama 1 ( satu ) hari pada
tanggal ……
   
Bandung, 2023
  MENGETAHUI Lunas Dibayar :
  Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
   

   

   

dr. ROCHADI HENDRA SETYA WIBAWA, Sp.OG., M.Kes ANI MARYANI, A.Md Nama :  
NIP. 19720116 200212 2 002 NIP. 19850319 202012 2 004
  Jabatan : Relawan Masyarakat PUSPA