PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT BUDI ASIH TRENGGALEK

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK

TENTANG

PELAYANAN PASIEN CORONA VIRUS DISESASE 2019 (COVID-19)

NOMOR :
NOMOR : 445 / / 406.010.001 / 2021

Pada hari ini, RABU Tanggal TIGA PULUH Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU
DUA PULUH bertempat di Trenggalek, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RENDRA ANDRIAWAN

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Budi Asih Trenggalek
Unit Kerja : Jl. Majend Sungkono No. 80 Trenggalek

Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab untuk dan atas nama Rumah Sakit Budi Asih
Trenggalek, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUNARTO
NIP. : 19740223 200604 1011
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV / a )
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek

Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab dalam kedudukan dan jabatannya untuk dan
atas nama Rumah sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama - bersama disebut
PARA PIHAK terlebih dahulu memahami dan menerangkan beberapa hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Institusi pelayanan kesehatan yang merupakan Rumah
Sakit Kelas C dan merupakan Rumah Sakit Rujukan COVID-19 sesuai dengan
Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/138/KPTS/013/2020 tentang Perubahan
Atas Keputusan Gubenur Jawa Timur Nomor : 188/125/KPTS/2020 tentang Penetapan
Rumah Sakit Rujukan Penyakit Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Jawa Timur.
b. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Rujukan COVID-19 sesuai dengan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Trenggalek Nomor …… tentang ………… yang memberikan pelayanan kesehatan
untuk pasien rujukan COVID-19 dan dalam penyelenggaraannya membutuhkan
pelayanan pemeriksaan Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR untuk pasien COVID-
19 dan Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 oleh PIHAK KEDUA.
c. Bahwa PIHAK KEDUA menyatakan sanggup dan bersedia untuk memberikan
pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf (b) sesuai standart dan ketentuan yang
berlaku.

Berdasarkan hal - hal tersebut di atas dan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan
pasien COVID-19, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang
pelayanan pemeriksaan Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR dan Pemulasaraan Jenazah
pasien COVID-19, dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah saling bekerjasama dalam pelayanan

pemeriksaan Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR dan Pemulasaraan Jenazah pasien
COVID-19 yang tidak tersedia pada PIHAK PERTAMA dan dimiliki oleh PIHAK
KEDUA.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
PARA PIHAK dan secara bersama demi terselenggaranya pelayanan kesehatan untuk
pasien COVID-19 di wilayah Kabupaten Trenggalek.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

1. Objek dan ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah pelayanan pemeriksaan
Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR dan Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19
dari PIHAK KEDUA.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
2. Pelayanan pemeriksaan laboratorium spesimen SWAB RT-PCR dan Pemulasaraan
Jenazah pasien COVID-19 sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah pelayanan yang tidak
tersedia atau sarana yang kurang pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
HAK PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Berhak mengirim Spesimen SWAB kepada PIHAK KEDUA sesuai kebutuhan
pemeriksaan guna selanjutnya dilakukan pemeriksaan Laboratorium RT-PCR oleh
PIHAK KEDUA.
b. Berhak mendapat umpan balik dari PIHAK KEDUA atas pemeriksaan Laboratorium
Spesimen SWAB RT-PCR yang dikirimkan.
c. Berhak mengirim jenazah pasien COVID-19 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemulasaraan jenazah sesuai dengan protokol pemulasaraan pasien COVID-19.

2. Hak PIHAK KEDUA adalah :

a. Memperoleh informasi identitas pasien yang dilakukan pemeriksaan SWAB RT-PCR
dan Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 dari PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan kelengkapan dokumen sesuai standart persyaratan yang diberlakukan
dalam pelayanan kesehatan.
c. Menerima Spesimen SWAB RT-PCR dari PIHAK PERTAMA sesuai permintaan /
kebutuhan pemeriksaan.
d. Menerima jenazah pasien COVID-19 dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukan
pemulasaraan jenazah sesuai dengan protokol pemulasaraan pasien COVID-19.
e. Berhak menolak permintaan pemeriksaan Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR
dan/atau permintaan pemulasaran jenazah pasien COVID-19 dari
PIHAK PERTAMA bilamana sarana prasarana ataupun sumber daya manusia dalam
kondisi tidak memadai.
f. Menerima pembayaran untuk setiap pelayanan pemeriksaan Laboratorium Spesimen
SWAB RT-PCR dan Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 yang telah diberikan
kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Memberikan informasi identitas pasien yang dilakukan pemeriksaan SWAB RT-PCR
dan Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 dari PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan kelengkapan dokumen sesuai standart persyaratan yang diberlakukan
dalam pelayanan kesehatan.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
 c. Mengirim Spesimen SWAB RT-PCR kepada PIHAK KEDUA sesuai permintaan /
kebutuhan pemeriksaan.
d. Melaksanakan edukasi dan koordinasi pemulasaraan jenazah pasien COVID-19
kepada keluarga pasien dan/atau lintas sektor terkait.
e. Mengirim jenazah pasien COVID-19 kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemulasaraan jenazah sesuai dengan protokol pemulasaraan pasien COVID-19.
f. Melaksanakan pembayaran untuk setiap pelayanan pemeriksaan Laboratorium
Spesimen SWAB RT-PCR dan Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
g. Menyediakan alat transportasi jenazah pasien COVID-19 dari PIHAK PERTAMA
ke PIHAK KEDUA serta ke pemakaman dan/atau rumah pasien.
h. Mentaati tata cara, prosedur maupun tata tertib yang diberlakukan pada Institusi
Kesehatan PIHAK KEDUA termasuk berkewajiban ikut serta dalam kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PMKP), Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dan Kesehatan, Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan
Pasien serta mematuhi segenap ketentuan dalam Akreditasi Rumah Sakit.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Menerima Spesimen SWAB dari PIHAK PERTAMA sesuai kebutuhan pemeriksaan
guna selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium RT-PCR oleh PIHAK
KEDUA.
b. Memberikan umpan balik kepada PIHAK PERTAMA atas pemeriksaan
laboratorium spesimen SWAB RT-PCR yang dikirimkan.
c. Menerima jenazah pasien COVID-19 dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukan
pemulasaraan jenazah sesuai dengan protokol pemulasaraan pasien COVID-19.
d. Menginformasikan segera kepada PIHAK PERTAMA apabila karena sesuatu hal
tidak dapat melaksanakan pemeriksaan laboratorium spesimen SWAB RT-PCR dan/
atau Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19.

Pasal 5
PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan pemeriksaan Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR :

a. PIHAK PERTAMA melakukan pendaftaran pemeriksaan Laboratorium Spesimen
SWAB RT-PCR kepada PIHAK KEDUA dengan melengkapi dokumen pendaftaran
yaitu KTP dan dokumen lain yang diperlukan.
b. PIHAK PERTAMA mengambil Spesimen SWAB RT-PCR dari pasien yang
membutuhkan pemeriksaan dan mengirimkan kepada PIHAK KEDUA dengan
pelaksanaan sesuai standart.
c. PIHAK KEDUA melaksanakan pemeriksaan Spesimen SWAB RT-PCR yang
dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
 d. PIHAK KEDUA memberikan umpan balik pemeriksaan dengan memberikan hasil
pemeriksaan laboratorium spesimen SWAB RT-PCR kepada PIHAK PERTAMA.
e. PIHAK KEDUA mengajukan klaim pelayanan setiap bulan dalam bentuk
rekapitulasi pelayanan dan pembiayaannya.
f. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran untuk setiap pelayanan pemeriksaan
Laboratorium Spesimen SWAB RT-PCR yang diberikan PIHAK KEDUA.

2. Pelaksanaan pelayanan Pemulasaran Jenazah pasien COVID-19 :

a. PIHAK PERTAMA melakukan pendaftaran pemulasaraan jenazah kepada PIHAK
KEDUA dengan melengkapi dokumen pendaftaran.
b. PIHAK PERTAMA mengirim jenazah pasien COVID-19.
c. PIHAK KEDUA melakukan pemulasaraan jenazah sesuai dengan protokol
pemulasaraan pasien COVID-19.
d. PIHAK PERTAMA mengambil jenazah COVID-19 yang telah selesai dilakukan
pemulasaraan oleh PIHAK KEDUA dan mengantar jenazah tesebut ke tempat
pemakaman ataupun ke rumah keluarga jenazah COVID-19.
e. PIHAK KEDUA mengajukan klaim pelayanan setiap bulan dalam bentuk
rekapitulasi pelayanan dan pembiayaannya.
f. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran untuk setiap pelayanan Pemulasaraan
Jenazah pasien COVID-19 yang diberikan PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

1. PIHAK PERTAMA wajib menanggung segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan
perjanjian kerjasama ini sesuai tarif yang diberlakukan pada Institusi PIHAK KEDUA.
2. Biaya sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan rincian sebagai berikut :
a. Biaya pemeriksaan SWAB RT-PCR sebesar Rp. 787.500,00 (Tujuh Ratus Delapan
Puluh Tujuh Lima Ratus Rupiah).
b. Biaya bahan medis habis pakai pemeriksaan SWAB RT-PCR sebesar Rp. 50,000,00
(Lima Puluh Ribu Rupiah) per Spesimen.
c. Biaya Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 sebesar Rp. 4.000.000,00 (Empat
Juta Rupiah).
3. PIHAK PERTAMA melaksanakan pembayaran sesuai klaim yang diajukan
PIHAK KEDUA melalui rekening Bendahara Umum BLUD RSUD dr. Soedomo
Kabupaten Trenggalek, yaitu :
a. Rekening Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur (BPD Jatim) 0221005196
b. Rekening Bank Rakyat Indonesia (BRI) 017701000763300
4. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) wajib dilaksanakan
PIHAK PERTAMA paling lambat 2 (Dua) minggu setelah klaim diterima oleh PIHAK
PERTAMA.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
 Pasal 7
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku dalam jangka waktu 1 ( Satu ) tahun terhitung sejak
ditandatangani sampai dengan tanggal 31 Desember 2021, dan dapat diperpanjang jangka
waktunya berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Apabila salah satu dari PARA PIHAK berkeinginan untuk memperpanjang perjanjian
kerjasama, maka Pihak tersebut harus menyampaikan kepada Pihak lainnya secara tertulis
sekurang - kurangnya 2 (Dua) bulan sebelum jangka perjanjian kerjasama ini berakhir.

Pasal 8
INDIKATOR MUTU DAN EVALUASI

PARA PIHAK sepakat untuk menerapkan indikator mutu dalam pelaksanaan perjanjian ini
yaitu sebagai berikut :
1. Indikator Mutu dari PIHAK PERTAMA adalah untuk mendapatkan umpan balik dari
PIHAK KEDUA atas Spesimen SWAB RT-PCR yang dikirim dan jenazah pasien
COVID-19 yang dilakukan pemulasaraan jenazah sesuai dengan protokol pemulasaraan
pasien COVID-19.
2. Indikator Mutu dari PIHAK KEDUA adalah untuk mendapatkan Spesimen
SWAB RT-PCR dari PIHAK PERTAMA dengan kondisi sesuai standart yang ada dan
ketepatan pembayaran klaim sesuai ketentuan dalam perjanjian ini.
3. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi pelaksanaan kerjasama ini minimal 1 (satu) kali
dalam satu tahun.

Pasal 9
PENGAKHIRAN KERJASAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri apabila :

a. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama telah berakhir dan tidak diperpanjang oleh
PARA PIHAK;
b. Terdapat perubahan / norma baru peraturan perundang-undangan yang mendasar dan
mengakibatkan perjanjian kerjasama ini tidak dapat dilaksanakan;
c. Dibuat perjanjian kerjasama baru yang menggantikan perjanjian kerjasama ini.
2. Pengakhiran karena hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a dan b harus
disepakati PARA PIHAK melalui penandatanganan berita acara pengakhiran kerjasama
dimana PARA PIHAK tidak diwajibkan untuk menanggung resiko akibat pengakhiran
kerjasama tersebut.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
3. Pengakhiran kerjasama tidak menghentikan kewajiban permbayaran oleh PIHAK
PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA atas layanan spesimen laboratorium SWAB RT-
PCR dan/ atau Pemulasaraan Jenazah pasien COVID-19 yang telah diberikan sebelum
pengakhiran Perjanjian Kerjasama.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap
melaksanakan kewajiban - kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.
3. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tersebut diatas tidak tercapai,
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan masalah ini melalui Pengadilan Negeri
Trenggalek.
4. Penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final dan
mengikat PARA PIHAK.

Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Keadaan memaksa adalah adanya keadaan akibat bencana alam seperti banjir bandang,
gempa bumi, gunung meletus, perang dan atau akibat adanya kebijakan Pemerintah
di bidang moneter dan peraturan Perundang - undangan yang dapat berakibat tidak dapat
dilaksanakan Perjanjian Kerjasama ini.
2. Apabila terjadi keadaan memaksa akan diadakan musyawarah oleh PARA PIHAK, dan
selanjutnya dituangkan dalam Perubahan Perjanjian tersendiri.

Pasal 12
KETENTUAN LAIN - LAIN

Hal - hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan/atau
perubahan / penyesuaian berdasarkan hasil evaluasi Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan bersama melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan
dalam bentuk Perubahan Perjanjian Kerjasama / Adendum yang merupakan bagian yang
tidak dapat terpisahkan dengan Perjanjian Kerjasama ini.

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi
 Pasal 13
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan memiliki kekuatan hukum yang sama, dan
ditandatangani PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KE II PIHAK KE I

DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO DIREKTUR SR BUDI ASIH

KABUPATEN TRENGGALEK TRENGGALEK

SUNARTO RENDRA ANDRIAWAN

PIHAK I PIHAK II
Paraf
Koordinasi