Lampiran 1

DAFTAR PERALATAN SEKALI PAKAI YANG DIPAKAI ULANG

(RE-USE SINGLE USE DEVICES)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

BAHAN/ MAKSIMAL IDENTIFIKASI PROSES

NO NAMA ALAT REUSE (SUD) PENGGUNA
MATERIAL REUSE KERUSAKAN PEMBERSIHAN
1 Harmonic Scapel Logam, plastik
5 (lima) IBS
dan nilon
2 Enseal Tissue Sealer 22 cm, 35 cm Logam, plastik
5 (lima) IBS
dan nilon
3 Stapler Linear Tipe : TA, 30, 55, 60, 90 Logam, plastik
5 (lima) IBS
dan nilon
4 Stapler Roticular Tipe: Roticular 55 Logam, plastik
5 (lima) IBS
dan nilon
5 Stapler Linier – Cutter Tipe : GIA 60-80 Logam, plastik
5 (lima) IBS
dan nilon
6 Proximate Linier Stapler Tipe: TLH 30, Logam, plastik
5 (lima) IBS
50, 90 dan nilon
7 Proximate Linier Cutters Tipe: TLC 55, Logam, plastik
75, dan nilon 5 (lima) IBS
TCT 100
8 Stapler Countour Curved Tipe: CS 406, Logam, plastik
5 (lima) IBS
CR 406 dan nilon
9 Echelon Linier Cutter Tipe: EC 45 A Logam, plastik
5 (lima) IBS
dan nilon
10 Suture Pusher 3 (tiga) IBS
11 Auto Suture Endo Stitch Covidien 10 Logam, plastik
3 (tiga) IBS
mm, 5 mm dan nilon
12 Aortic punch Plastik 2 (dua) IBS
13 Device/Occluder ASD Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
14 Device/Occluder PDA Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
15 Device/Occluder PFO Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
16 Device/Occluder VSD Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
17 Coil Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
18 Delivery Sheath Plastik Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
19 Amplatz Exchange Stiff Wire Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
20 Ballon Thysak Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
21 Ballon Sizing Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
22 Ballon 25 Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
23 Ballon Miller Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
24 Snare Kit Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
25 Liveware Duo-Deca CS Cath Plastik Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
26 Liveware Deca Steerable Plastik Angiografi/Cath
1 (satu)
lab
27 Liveware Quad Steerable Plastik Angiografi/Cath
1 (satu)
lab

Lampiran 2

LEMBAR PERNYATAAN KELAYAKAN

REUSE ALAT SEKALI PAKAI
Instalasi CSSD Ext. 2552/2548 HP. 085315041615
RSUP DR. HASAN SADIKIN

NAMA PASIEN : ………………………………………………………….. NAMA ALAT : ……………………………………………….

TANGGAL LAHIR : .............................................................. REUSE KE : ..................................................
…………………………………….
SMF/BAGIAN : …………............ TANGGAL PEMAKAIAN : ..................................................

UJI KELAYAKAN ALAT

RETAK / PECAH ALAT TUMPUL
ADA KOMPONEN ALAT YANG LEPAS/HILANG ALAT TIDAK BERFUNGSI
SULIT DIBERSIHKAN

KESIMPULAN KELAYAKAN ALAT:

LAYAK REUSE TIDAK LAYAK REUSE

YANG MENYATAKAN,
 __________________________

Lampiran 3
Lampiran 4
Label reuse yang dimasukkan ke dalam kemasan alat reuse untuk ditempel di rekam medis atau lembar tindakan operasi pasien:

Max Reuse

Nama : Tgl Lahir :

Ruangan : Reuse Ke:

Tgl Pemakaian : (Lihat warna penanda)

 Lampiran 5
Formulir monitoring dan evaluasi terkait timbulnya reaksi alergi maupun gejala infeksi pada saat penggunaan SUD yang di-reuse
dilakukan terhadap timbulnya peningkatan temperatur lebih dari 37,5 0C. Keadaan ini dilaporkan kepada Komite PPIRS melalui
IPCN dan IPCLN

FORMULIR MONITORING & EVALUASI

SINGLE USE & RE - USE

Nama Ruangan :

SUHU PASIEN
UMUR NO REKAM RE-USE ( > 37,5° C DALAM 2
TGL NO NAMA PASIEN NAMA ALAT KETERANGAN
PASIEN MEDIK KE … x 24 JAM )
YA TIDAK