DAFTAR PERSONIL INTI

Tenaga teknis yang dibutuhkan

Jabatan Pengalaman
No Nama Pendidikan Ijazah / SKA / SKT
Dalam Proyek Kerja
1 2 4 5 6 8

1 Nizard Maulana Prasetyo Aji S1 TEKNIK SIPIL Pelaksana 0 SKT PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG

2 Pramono Adi S1 Petugas K3 0 SERTIFIKAT K3 KONSTRUKSI

Batam, 29 Mei 2023

Penawar
CV.WAHYU PACITAN JAYA

ANDRI SYAPUTRA
Direktur
 GENERAL CONTRACTOR – DEVELOPER – LANDSCAPE
Office : Perum. Masyeba Gading Mas Blok A5 No. 1 Sekupang
BATAM – KEPRI

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDRI SYAPUTRA

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum. Masyeba Gading Mas Blok 15 No 01 Kec. Sekupang Kota Batam
No. KTP :2171072711860004

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari
ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Batam, 29 Mei 2023

CV. WAHYU PACITAN JAYA

ANDRI SYAPUTRA
Direktur
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : NIZARD MAULANA PRASETYO AJI

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I

Nomor Registrasi
2.1.022.1.001.13.304133

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 3 Desember 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 02 Desember 2023.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 3 Desember 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja (K-3) dengan benar selama melakukan pekerjaan
2. Mempelajari dan memahami menterjemahkan Gambar Kerja, dan Spesifikasi teknis
3. Membuat kantor dan beedeng kerja proyek
4. Menghitung kuantitas pekerjaan, kebutuhan/jenis peralatan, tenaga kerja dan jumlah material yang diperlukan untuk proyek
5. Membuat Program Kerja harian dan mingguan
6. Mengadakan bimbingan teknis pada mitra kerja
7. Melaksanakan persiapan pekerjaan gedung
8. Melaksanakan dan mengawasi pekerjaan gedung berdasarkan spesifikasi teknis, metode kerja instruksi kerja dan gambar kerja
9. Membuat laporan harian dan mingguan pelaksanaan pekerjaan

Bambang Supriyadi, SH
KETUA PELAKSANA USTK
 Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Pelaksana

2. Nama Perusahaan : CV. WAHYU PACITAN JAYA
3. Nama Personel : Nizard Maulana Prasetyo Aji
4. Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura, 10 Maret 1998
5. Riwayat Pendidikan : S1 Teknik Sipil
6. Pengalaman Kerja

1. Tahun 2022

Nama Pekerjaan : Rehab Ruang Kelas SMP Negeri 23 Batam Beserta

Perabotnya (DAK SMP)
Lokasi Pekerjaan : Kota Batam
Nama Perusahaan : CV. WAHYU PACITAN JAYA
Pemberi Tugas : Dinas Pendidikan
Tahun Anggaran : 2022
Jabatan Dalam Pekerjaan : Pelaksana Bangunan Gedung
Nilai Kontrak : Rp. 506.464.614,82
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap

2. Tahun 2021

Nama Pekerjaan : Pemb. Ruang Kelas Baru SDIT Al- Muhajirin

Meditarania Batam Kota
Lokasi Pekerjaan : Kota Batam
Nama Perusahaan : Mitra Sinar Huban
Pemberi Tugas : Dinas Pendidikan
Tahun Anggaran : 2021
Jabatan Dalam Pekerjaan : Pelaksana Bangunan Gedung
Nilai Kontrak : Rp. 421.497.597,67
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Batam, 29 Mei 2023

Yang membuat pernyataan, Mengetahui: CV. WAHYU PACITAN JAYA

(Nizard Maulana Prasetyo Aji) Andri Syaputra

Direktur
 SURAT PERJANJIAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANDRI SYAPUTRA
No.KTP : 2171072711860004
Alamat : PERUM.MASYEBA GADING MAS BLOK A5 NO 1 KEC, SEKUPANG KOTA BATAM

Bertindak dalam jabatan selaku Direktur CV. WAHYU PACITAN JAYA, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
Nama : NIZARD MAULANA PRASETYO AJI
No.KTP : 9171031003980003
Alamat : FURIA INDAH JALUR 5 NO 224 RT 001 RW 007 KEL. WAHINO KEC, ABEPURA

Bertindak atas nama pribadi, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam rangka pengadaan di
lingkungan Pemerintah Kota Batam untuk Paket Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMPN 30
Batam, maka dengan ini :
1. PIHAK KEDUA mengikatkan diri kepada PIHAK PERTAMA sebagai personil inti dengan posisi sebagai [isi
posisi Jabatan pada manajemen pelaksanaan pekerjaan yang disyaratkan] untuk mengikuti lelang di
lingkungan Pemerintah Kota Batam.
2. PIHAK KEDUA memiliki Sertifikat Keahlian / Ketrampilan yang masih berlaku dan subklasifikasinya sesuai
yang disyaratkan.
3. PIHAK KEDUA bersedia ditempatkan dalam pelaksanaan pekerjaan apabila badan usaha yang diwakili
oleh PIHAK PERTAMA ditunjuk sebagai pemenang lelang.
4. Surat Perjanjian Kerja ini berlaku sejak batas akhir pemasukan penawaran sampai dengan berakhirnya
masa pelaksanaan pekerjaan apabila badan usaha yang diwakili oleh PIHAK PERTAMA ditunjuk sebagai
pemenang lelang.
5. PIHAK KEDUA sanggup ditempatkan secara penuhpada 1 (satu) lokasi paket pekerjaan konstruksi sampai
dengan berakhirnya masa pelaksanaan pekerjaan apabila badan usaha yang diwakili oleh PIHAK
PERTAMA ditunjuk sebagai pemenang lelang.
6. Hal-hal mengenai ketenagakerjaan yang tidak diatur dalam Surat Perjanjian Kerja ini mengikuti ketentuan
yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan disetujui kedua belah Pihak serta dipergunakan sebagaimana semestinya.

Batam, 29 Mei 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

ANDRI SYAPUTRA NIZARD MAULANA PRASETYO AJI

Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Petugas K3

2. Nama Perusahaan : CV. WAHYU PACITAN JAYA
3. Nama Personel : Pramono Adi
4. Tempat/Tanggal Lahir : Salatiga, 02-01-1966
5. Riwayat Pendidikan : S1 Arsitektur
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2022

Nama proyek : Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMPN 58 Batam

Lokasi proyek : Batam
Pengguna jasa : Dinas Pendidikan
Nama perusahaan : CV. WAHYU PACITAN JAYA
Waktu pelaksanaan : 2022
Jabatan Dalam Pekerjaan : Petugas K3
Nilai Kontrak : Rp. 477.462.907,92
Status kepegawaian pada perusahaan : Tidak Tetap

2) Tahun 2021

Nama proyek : Rehabilitasi ruang kelas dengan tingkat kerusakan minimal

sedang beserta perabotnya SD NEGERI 007 BENGKONG
Lokasi proyek : Batam
Pengguna jasa : Dinas Pendidikan
Nama perusahaan : PT. GALINDO KARYA PRATAMA
Waktu pelaksanaan : 2021
Jabatan Dalam Pekerjaan : Petugas K3
Nilai Kontrak : Rp. 288.592.105,21
Status kepegawaian pada perusahaan : Tidak Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Batam, 29 Mei 2023

Yang membuat pernyataan, Mengetahui: CV. WAHYU PACITAN JAYA

(Pramono Adi) Andri Syaputra

Direktur
 KOP SURAT PERUSAHA

SURAT PERJANJIAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANDRI SYAPUTRA
No.KTP : 2171072711860004
Alamat : PERUM.MASYEBA GADING MAS BLOK A5 NO 1 KEC, SEKUPANG KOTA BATAM

Bertindak dalam jabatan selaku Direktur CV. WAHYU PACITAN JAYA, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
Nama : PRAMONO ADI
No.KTP : 2171060201669009
Alamat : KOMP. ELHAM AL-FALAH KEC. LUBUK BAJA KOTA BATAM

Bertindak atas nama pribadi, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam rangka pengadaan di
lingkungan Pemerintah Kota Batam untuk Paket Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru SMPN 30
Batam, maka dengan ini :
1. PIHAK KEDUA mengikatkan diri kepada PIHAK PERTAMA sebagai personil inti dengan posisi sebagai [isi
posisi Jabatan pada manajemen pelaksanaan pekerjaan yang disyaratkan] untuk mengikuti lelang di
lingkungan Pemerintah Kota Batam.
2. PIHAK KEDUA memiliki Sertifikat Keahlian / Ketrampilan yang masih berlaku dan subklasifikasinya sesuai
yang disyaratkan.
3. PIHAK KEDUA bersedia ditempatkan dalam pelaksanaan pekerjaan apabila badan usaha yang diwakili
oleh PIHAK PERTAMA ditunjuk sebagai pemenang lelang.
4. Surat Perjanjian Kerja ini berlaku sejak batas akhir pemasukan penawaran sampai dengan berakhirnya
masa pelaksanaan pekerjaan apabila badan usaha yang diwakili oleh PIHAK PERTAMA ditunjuk sebagai
pemenang lelang.
5. PIHAK KEDUA sanggup ditempatkan secara penuhpada 1 (satu) lokasi paket pekerjaan konstruksi sampai
dengan berakhirnya masa pelaksanaan pekerjaan apabila badan usaha yang diwakili oleh PIHAK
PERTAMA ditunjuk sebagai pemenang lelang.
6. Hal-hal mengenai ketenagakerjaan yang tidak diatur dalam Surat Perjanjian Kerja ini mengikuti ketentuan
yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan disetujui kedua belah Pihak serta dipergunakan sebagaimana semestinya.

Batam, 29 Mei 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

ANDRI SYAPUTRA PRAMONO ADI