I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang

( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 07 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 07 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 07 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 07 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 14 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 14 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 14 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 14 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 17 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 17 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 17 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 17 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 26 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 26 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 26 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 26 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 27 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 27 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 27 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 27 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 27 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 27 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 27 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 27 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 10 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 10 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 10 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 10 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 14 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 14 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 14 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 14 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 13 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 13 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 13 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 13 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 16 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 16 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 16 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 16 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 17 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 17 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 17 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 17 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 05 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 05 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 05 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 05 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 06 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 06 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 06 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 06 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 08 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 08 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 08 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 08 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 09 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 09 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 09 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 09 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 10 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 10 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 10 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 10 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 24 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 24 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 24 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 24 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 15 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 15 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 15 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 15 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : TK MUSLIMAT NU VII
NGAMPEL
Pada tanggal : 26 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di TK MUSLIMAT NU VII NGAMPEL Berangkat dari : TK MUSLIMAT NU VII
Pada tanggal : 26 Juni 2023 NGAMPEL
Mengetahui ( Tempat Kedudukan )
Kepala TK MUSLIMAT NU VII NGAMPEL Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 26 Juni 2023
Mengetahui
Kepala TK MUSLIMAT NU VII NGAMPEL

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 26 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 29 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 29 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 29 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 29 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 03 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 03 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 03 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 03 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 22 Juni 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA NGAMPEL Berangkat dari : DESA NGAMPEL
Pada tanggal : 22 Juni 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA NGAMPEL Pada tanggal : 22 Juni 2023
Mengetahui
Kepala DESA NGAMPEL

M. ASTIADI MARYANTO M. ASTIADI MARYANTO

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 22 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.