KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 Tahun 2003
TANGGAL : 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Indah Kurniawati, M.Kes

NIP : 19710716 200212 2 005

Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV/a

Jabatan : Kabid Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

Menyatakan bahwa :

Nama : dr Winarsih

NIP : 19740824 200902 2 003

Pangkat/golongan ruang: Pembina / IV/a

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Kesehatan hasil Volume AK Buktifisik
Kegiatan
1 Melakukan pelayanan medic 1 Januari 0,022tia 2514 5,531 Laporan harian bulan
umum rawat jln tk I 2020 – 30 p 10 Januari 2020 – Juni
Juni 2020 Pasien 2020
2 Membuat catatan medic pasien 1 Januari 0,04tiap 2514 10,056 Laporan harian bulan
rawat jalan 2020 – 30 10 Januari 2020– Juni
Juni 2020 Pasien 2020
3 Melayani/menerima konsul 1 Januari 0,07tiap 40 0,28 Laporan harian bulan
dari/keluar 2020– 30 10 Januari 2020 – Juni
Juni 2020 Pasien 2020
4 Melayani/menerima konsul dari 1 Januari 0,07tiap 40 0,28 Laporan harian bulan
dalam 2020 – 30 10 Januari 2020 – Juni
Juni 2020 Pasien 2020
5 Menguji Kesehatan Individu 1 Januari 0,07tiap 49 0,34 Laporan harian bulan
2020 – 30 10 Januari 2020 – Juni
Juni 2020 Pasien 2020

6 Memimpin Unit layanan 1 Januari 4 tiap 1 4 Surat Keputusan

2020- Juni tahun Walikota
2020
7 Menjadi anggota tim 1 Januari 0,5 tiap 1 0,5 Surat Keputusan
penanggulangan penyakit/wabah 2020 – Juni kali Kepala Puskesmas
sebagai ketua 2020

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Juni 2020

Atasan Langsung

dr Indah Kurniawati, M.Kes

NIP. 19710716 200212 2 005