Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Blora Nomor EPID C-

Kasus KLB Tidak KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Puskesmas Nama unit pelapor UPTD PUSKESMAS GONDORIYO
Tanggal Terima Laporan 02/02/2023 Tanggal Pelacakan 02/02/2023
INFORMASI KASUS
Nama Kasus DAVIS IRWALINGGA AZKA Jenis Kelamin Laki - Laki
Tanggal Lahir 11/09/2013 Umur: 9 Tahun 4 Bulan 25 Hari
Alamat Dk. Kembang 2/1, Kembang, Todanan
Kelurahan Kembang Kecamatan Todanan
Nama Orangtua/Wali Sukirman No. Kontak Orangtua/Wali
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam 31/01/2023
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash 02/02/2023
Gejala lain ✔ Batuk Adenopathy Lokasi

✔ Pilek Arthralgia Bagian Sendi

Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Ya Sumber Informasi Ingatan Responden

Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Ya Sumber Informasi Ingatan Responden

Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Ya Sumber Informasi Ingatan Responden

Pernah menerima imunisasi Measles Mumps

Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Ya Sumber Informasi Ingatan Responden
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir -
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Tidak Tahu
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Ya Jumlah 1
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah 02/02/2023 06/02/2023
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi Farida Indayani

Petugas Pelaksana

(…………………………………)
Farida Indayani
No. Kontak : 85870191810

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop