TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

18-04-2021 1607122211850001 PARWOTO

18-04-2021 1607121111900002 ALI USWANTO
18-04-2021 1607156212930001 NURUL HIDAYAH
18-04-2021 1607151501900003 MUHAMAD ROPAI
18-04-2021 1607155507660003 SUHARSINI
18-04-2021 1607155208020004 ANI AGUSTIN
18-04-2021 1607124104920001 SITI ASIYAH
18-04-2021 1607126703920005 SRI RIYANI
18-04-2021 1607122005890003 WAWAN SAPUTRA
18-04-2021 1607125909870002 DEDEK PRATIWI
18-04-2021 1607125904910003 HARYATI
18-04-2021 1607121001860002 SADIRIN
18-04-2021 1607155810900001 NITA SUCIATI
18-04-2021 1607156509940002 SEPTIA AHAD DINA
18-04-2021 1607120308930006 GUGY PANGYANSYAH
18-04-2021 1607124910970004 SITI ROFIATUN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

28-11-1985 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan

11-11-1990 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
22-12-1993 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
16-01-1990 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
15-07-1966 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
12-08-2002 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
01-04-1992 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
27-03-1992 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
20-05-1989 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
19-09-1987 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
19-04-1991 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
10-01-1986 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
18-10-1990 PEREMPUAN Sumatera_Selatan
25-09-1994 PEREMPUAN Sumatera_Selatan

03-08-1993 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan

09-10-1997 PEREMPUAN Sumatera_Selatan

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU

Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU
Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU

Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU

Kab. Banyu Asin MARGA RAHAYU

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA DOSEN/GURU MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

PENYAKIT HIPERTENSI
Penyakit Kanker Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 168.00 78.00 87
70 160.00 76.00 80
70 150.00 45.00 70
70 153.00 50.00 76
90 150.00 63.00 72
70 150.00 42.00 70
80 160.00 51.00 78
70 151.00 50.00 73
70 155.00 57.00 78
70 160.00 85.00 92
70 152.00 56.00 78
70 155.00 51.00 78
70 160.00 58.00 81
70 152.00 50.00 76

70 160.00 55.00 80

70 151.00 45.00 72
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA